大量產后出血的危險因素分析*

劉小艷，常 青，陳 丹，黃 松，嚴小麗，陳 誠，劉鶴鶯

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科，重慶 400038)

隨著我國社會經濟水平的發展、民眾生育觀念的改變和國家生育政策的調整，妊娠女性的基礎狀況較既往發生明顯變化[1]：高齡產婦比例大幅增長，妊娠并發癥和合并癥孕婦數量增多，流產和剖宮產導致的胎盤種植異常發生率明顯增加等。上述變化使得現行使用的《產后出血預測評分表》的預測準確率無法滿足當前的產科臨床需求。大量產后出血時，孕產婦血流動力學不穩定，生命安全受到威脅，因而更應引起重視。本研究試圖回顧性分析單中心產后出血病例的臨床資料，探討大量產后出血的相關危險因素，為產前精準預測大量產后出血的風險提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月于本院進行系統產前檢查并住院分娩發生產后出血的182例孕產婦為研究對象。診斷標準：產后出血相關診斷標準參照《婦產科學》(第8版)；本研究依據《產后出血預防與處理指南(2014)》三級預警處理規范，將出血量大于或等于1 500 mL定義為大量產后出血。產后出血量的評估采用紗布稱重法和接血盤收集法相結合的方式完成。182例孕產婦中順產4例，急診剖宮產7例，計劃剖宮產171例，平均年齡(31.94±4.97)歲。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準(2007倫科審第11號)。

1.2 方法

臨床資料收集：(1)孕婦基本信息，包括年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、是否輔助生殖、孕期BMI增加情況、孕次、產次、流產次數、既往分娩史(陰道分娩及醫院級別、剖宮產及醫院級別、手術并發癥、早產史、前置胎盤史、產后出血史、子宮手術史)等。(2)本次妊娠信息，包括胎兒數、產檢次數、妊娠合并癥(妊娠合并子宮肌瘤、妊娠合并貧血、妊娠合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥等)、羊水指數、孕期陰道流血次數及治療方案、胎盤信息(前置胎盤、瘢痕子宮合并前置胎盤、胎盤早剝等)、術中證實胎盤與子宮肌層的關系、終止妊娠時相關信息(孕周、胎先露、產前感染、終止方式、麻醉方式、急診剖宮產時間、誘導分娩、第一產程時間、第二產程時間、會陰切開、會陰裂傷、胎盤剝離方式和輸血/血制品等)，以及24 h出血量和子宮結局(保留/切除)等臨床資料。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

182例產后出血病例中，出血量500～<1 000 mL 61例，1 000～<1 500 mL 44例，≥1 500 mL 77例(42.31%)。大量產后出血病例產后24 h平均出血量為(2 294.51±901.10)mL。共135例行輸血治療，平均輸血量(950.50±210.00)mL，其中大量產后出血病例均予以輸血治療；共6例子宮切除，均為大量產后出血病例。

2.2 大量產后出血相關風險單因素分析

年齡、孕次、產次、流產次數、剖宮產史、妊娠期間陰道流血、妊娠期間硫酸鎂治療、妊娠合并前置胎盤、前置胎盤合并瘢痕子宮、終止妊娠孕周和胎盤異常種植等11個臨床指標與大量產后出血發生存在相關性(P<0.05)，見表1。

表1 大量產后出血相關風險單因素分析[n(%)]

2.3 大量產后出血相關風險logistic回歸分析

logistic回歸分析發現剖宮產史和妊娠合并前置胎盤是大量產后出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 大量產后出血相關風險logistic回歸分析

3 討 論

產后出血是孕產婦死亡的主要因素之一，占孕產婦死亡原因的25%～30%，尤其是短時間內大量產后出血可導致血流動力學不穩定，迅速出現失血性休克、凝血功能障礙，引發彌散性血管內凝血(DIC)，嚴重危及機體重要臟器功能和生命安全，對產婦健康產生長遠的影響[2]。加強對大量產后出血的風險預警和規范化管理，將有助于降低孕產婦死亡率。各國大量產后出血的定義并不一致[3-4]?！懂a后出血的管理與預防(2014)》中，當產后出血量超過1 500 mL時，需要響應最高級別的搶救方案，包括多學科綜合治療、子宮動脈栓塞或全子宮切除等，因此，將產后出血量超過1 500 mL界定為大量產后出血，符合我國的基本國情和臨床實際。

文獻報道產后出血的相關危險因素有14～17項[5-6]，本研究結果與其基本一致。有研究表明多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多及妊娠合并子宮肌瘤、產程延長等亦為產后出血的危險因素[7-8]，但本研究結果并未顯示上述因素與大量產后出血存在相關性，原因可能在于本研究對象均接受嚴格規范的孕期管理，相關妊娠合并癥樣本量偏少。

本研究再次證實前置胎盤是大量產后出血的獨立危險因素(OR=1.453)[9]。胎盤覆蓋宮頸內口越多，圍生期大量出血的風險越大。由于前置胎盤嚴重威脅母嬰安全，美國和英國婦產科學會均推薦此類孕婦應在產前詳細溝通輸血和子宮切除可能，制訂周詳的終止妊娠計劃[10]。原發性蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷使得底蛻膜部分性或完全性缺乏，血供不足，為獲得足夠的營養，胎盤面積不斷擴大延伸至子宮下段甚至宮頸內口，從而形成前置胎盤[11]。因此，任何原因引起的蛻膜損傷均可導致前置胎盤的發生，包括多次流產和生產史。規范避孕、計劃生育和鼓勵順產，可有效減少前置胎盤的發生，進而降低產后出血風險。

本研究發現剖宮產史是大量產后出血的獨立危險因素(OR=2.323)。CHEN等[12]研究認為，剖宮產次數越多，子宮內膜與肌層修復越差，再次妊娠時產后出血發生率明顯增加?？紤]原因為：(1)子宮瘢痕導致的子宮下端彈力差引起切口撕裂；(2)子宮瘢痕影響子宮肌肉的收縮；(3)子宮瘢痕導致的子宮破裂機會增加；(4)子宮瘢痕處胎盤附著導致胎盤種植異常[粘連和(或)植入]。剖宮產手術切口縫合錯位或感染，導致愈合不良、子宮內膜炎，剖宮產切口處子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，再次妊娠時孕囊可通過瘢痕上的微小裂隙進入肌層，故其較普通類型前置胎盤更容易發生胎盤植入[13]。嚴格掌握剖宮產手術指征、強化產科醫生圍生醫學技術培訓以減少剖宮產醫學指征的誤判，以及規范的產程處理和減少非醫學指征的剖宮產，是減低剖宮產率的有效策略。

本研究單因素分析發現孕期使用硫酸鎂與圍生期大量產后出血相關(P<0.05)，本結論國內未見文獻報道。國外研究者發現硫酸鎂的使用與瘢痕子宮再次妊娠大量產后出血存在相關性[14]。BLITZ等[15]也發現當BMI<30 kg/m2時，種族(西班牙裔)和硫酸鎂治療都是大量產后出血的獨立危險因素。但是，上述研究均未對硫酸鎂使用的原因、時機、時長和用量等具體因素進行深入分析，也未能闡釋孕期使用硫酸鎂后發生大量產后出血的理論基礎。本研究未曾明確使用硫酸鎂的原因是應對早產還是治療高血壓，因而無從分析其具體原因。下一步研究如能就孕期硫酸鎂的應用進行分層分析，從而推測其導致大量產后出血的分子機制，將有助于對相關病例的臨床治療策略起到警示的作用。

對于有大量產后出血高危因素的孕婦，如高齡、重復流產或生產、剖宮產史、前置胎盤及剖宮產合并前置胎盤(兇險型前置胎盤)等，推行多學科聯合救治是十分必要的。建議重視妊娠晚期的影像學評估，制訂由產科牽頭組織的麻醉科、檢驗科、輸血科、影像科、新生兒科和ICU等多學科的術前會診制度，強調應對醫療糾紛的管理部門參與討論；規范產后出血診治流程，根據手術分級進行手術和護理團隊配置；積極處理產后出血的原發病因，兼顧抗休克處理，尋求麻醉科、重癥監護病房和血液科等積極支持與協助。上述措施的制訂與完善，對于成功救治大量產后出血具有極其重要的作用。

本研究經過篩選3級醫療機構單中心2年內逾萬例的樣本量，系統分析產后出血病例的臨床數據，明確了與大量產后出血相關的風險因素，對于提前預警大量產后出血風險，制訂精準診療策略，降低孕產婦產后出血發病率和致死率具有重要意義。由于本研究基于單中心的臨床數據進行，不可避免存在研究缺陷。因此，筆者希望可以在更多臨床中心前瞻性收集足夠的臨床數據，充實和完善試驗結果，以期為早期預警大量產后出血提供客觀、科學的理論依據。