《KDOQI 慢性腎臟病營養臨床實踐指南2020 更新版》解讀

程改平，秦偉，劉婧，柳園*

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已在全球流行，營養管理是CKD 治療中重要的組成部分。自美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation，NKF）腎臟病預后質量倡議”（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）20 年前發布首個終末期CKD 患者營養指南以來［1］，CKD的治療方式發生了巨大的變化。關于腎臟疾病的營養管理和指導已經積累了大量的新證據。此次《KDOQI慢性腎病營養臨床實踐指南2020 更新版》（以下簡稱“新指南”）不僅包括終末期CKD 患者，還包括未接受透析的1～5 期CKD 患者和腎移植患者，反映了在此期間指南制定和CKD 營養管理方面的許多變化［2］。新指南使用GRADE 法對推薦內容進行分級，根據證據等級分為A（最高級別）、B（中等級別）、C（低級別）和D（極低級別）四個級別，推薦強度的等級分為等級1（推薦）和等級2（建議）。此外，還制定了推薦“意見”，這些推薦“意見”是在沒有足夠的證據或證據質量太低而無法撰寫分級建議的情況下制定的，但工作組認為向患者和從業者提供這些指導是重要的，以下統稱為“專家意見”。

除KDOQI 外，國際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A后”（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）［3］、歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［4-5］和英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）［6］等學術機構也對CKD 營養管理提出了建議。2005 年發布CKD 1～5D 期患者能量及蛋白質專家共識［7］。我國2017 年發布并實施的行業標準“慢性腎臟病患者膳食指導”［8］。

本文旨在介紹新指南主要內容，并結合我國實際情況及國內外相關推薦進行解讀，為臨床工作者提供借鑒。

1 營養評估

營養篩查和評估是實施營養干預的基礎，對CKD 患者制定個體化營養方案離不開準確的營養評估。但是國內尚無針對CKD 患者的營養評估推薦意見。因此以下僅主要介紹新指南的核心內容，為臨床應用提供參考。

1.1 營養篩查 營養篩查是營養管理的第一步。新指南建議，在CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者中，至少半年進行一次常規營養篩查，以識別有蛋白質能量消耗（protein-energy wasting，PEW）風險的患者（推薦級別：專家意見）；篩查工具的證據極為有限，建議在篩查PEW 風險的患者時，使用一種工具更佳（推薦級別：2D）。

營養篩查一般針對所有CKD 患者，篩查出高風險者后再繼續進一步詳細的評估和有針對性的干預。因此，使用一種篩查工具更容易實施。

1.2 營養評估內容 營養評估應關注評估時機和評估內容。新指南建議，CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者，至少在開始透析的90 d 內、每年（或營養篩查及轉診時）由注冊營養師或同等水平的人員進行全面的營養評估，評估內容包括但不限于食欲、飲食攝入量史、體質量和體質指數（BMI）、生化數據、人體測量和與營養相關的體檢結果等（推薦級別：專家意見）。建議CKD 5D 期患者，使用7 分全面主觀評估（Subjective Global Assessment，7-point SGA）作為評估營養狀況的有效和可靠工具（推薦級別：1B）。在維持性血液透析（MHD）和腎移植后CKD患者中使用營養不良炎癥評分（MIS）評估營養狀況（推薦級別：2C）。7-point SGA 與傳統SGA 不同，其營養狀態評分為7 分制，其中1～2 分代表嚴重營養不良，3～5 分代表中度營養不良，6～7 分代表營養良好。

新指南特別強調“注冊營養師”的重要地位。但與國外不同，我國營養專業從業人員嚴重不足，目前尚無相應的國家立法注冊營養師管理制度。從2014年開始，中國營養學會開始探索注冊營養師水平評價工作，并于2016 年正式宣布啟動行業內營養師水平考試和注冊工作，2016 年上海開始試行注冊營養師考試，2017 年正式開始在全國第 1 次開展注冊營養師考試，此后每年舉行一次全國性注冊營養師考試，有望培養更多的專業人才。當前我國臨床營養工作多由營養師、醫生或者護士承擔，這與新指南要求“注冊營養師或同等水平人員”進行營養評估的要求一致。

1.3 膳食調查 通過膳食調查對患者能量和蛋白攝入進行評估，是營養評估的最重要、最基礎的部分。新指南建議對于CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者，應評估飲食攝入量之外的因素，例如，藥物使用、知識、信念、態度、行為、獲取食物途徑、抑郁、認知功能等，以便有效地計劃營養干預策略（推薦級別：專家意見）。建議對于CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者在透析和非透析期間（如果食用）使用3 d 食物記錄作為評估膳食攝入量的首選方法（推薦級別：2C）。也可以采用24 h 食物回顧、食物頻率問卷和標準化蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）作為評估膳食能量和蛋白質攝入量（推薦級別：2D）的替代方法。

常用膳食調查方法有食物記錄法、膳食回顧法、膳食史法和食物頻率問卷法等，食物記錄法包括食物稱重法和食物日記法等。食物記錄法是對食物稱重或估計來獲得目前食物攝入情況，而膳食回顧法、食物頻率問卷法和膳食史法則用于調查既往食物攝入情況。每一種方法各有優缺點。食物稱重法準確，但是費用高，花費人力多，很難在臨床使用；24 h 食物回顧法是常用的膳食調查方法，要求每位調查對象回顧24 h 內攝入的所有食物種類和數量，優點是所用時間短、可以量化，缺點是食物份額大小很難準確評估；食物頻率問卷法可以得到通常的膳食攝入量，不需要訓練有素的調查者，能獲得總膳食數據，缺點是回憶可能不準確，當前飲食模式可能影響對過去的回顧。此外，大多數人工作日和周末膳食會有較大區別，因此，3 d食物記錄作為臨床評估膳食的首選，可以得到調查對象更加真實的膳食數據。我國“2002年中國居民營養與健康調查”采用了“膳食回顧法、食物頻率問卷法和食物稱重法”等幾種方法評估23 198 名居民的食物攝入量，并在報告中詳細介紹了每一種膳食調查方式［9］。臨床應用時可根據調查實施人員和調查時間等客觀情況靈活使用。

1.4 人體測量 常規的人體測量包括身高、體質量、人體成分和握力等。體質量是反應營養狀況最直接最方便的指標之一。新指南建議，CKD 1～5D 期或腎移植后臨床穩定的患者應測量體質量和BMI，并根據需要監測體質量/BMI 和身體成分的變化（推薦級別：專家意見），具體監測頻率推薦見表1。新指南建議使用BMI 進行死亡預測，具體建議見表2。這一建議與傳統觀念建議超重肥胖者減重不同?？紤]到CKD患者更容易出現營養不良，避免低體質量是CKD 營養管理中更為重要的內容。同時，新指南認為，對于CKD 1～5D 期或腎移植后的成年患者，僅用BMI不能診斷CKD 患者PEW，除非BMI 非常低（＜18.0 kg/m2）。國內外研究提示，CKD 患者中體液分布異常和瘦體質量缺乏較為常見［10-14］，因此，可以在評估體質量的同時關注瘦體質量。對于體質量不足并不明顯的患者來說，瘦體質量的評估可能更為準確。

表1 KDOQI 體質量監測頻率推薦Table 1 Frequency of body weight assessment recommended by the KDOQI

表2 BMI 作為死亡預測指標的推薦Table 2 BMI as a predictor of mortality recommended by the KDOQI

當前人體成分主要使用生物電阻抗（bioelectrical impedance，BIA）和雙能X 線測量法（Dual-Energy X-Ray Absorptiometry，DXA），其中DXA 是測量身體成分的金標準，但是費用高、對人體有一定的輻射，而BIA 因其方便操作、費用低、對人體無輻射等原因，在臨床應用更多。新指南建議CKD 5D 期的MHD 患者使用BIA 來評估身體組成，且最好是多頻BIA，并建議應在血液透析結束后至少30 min 或更長時間后進行，以便重新分配體液（推薦級別：2C）；而CKD 1～5 期或CKD 5D 期腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者中目前沒有足夠的證據推薦使用BIA（推薦級別：2D）；建議CKD 1～5D 期或腎移植后患者中使用DXA（推薦級別：專家意見）。評估身體成分是營養評估的重要組成部分。尤其是在瘦體質量評估的時候。

指南建議，CKD 5D 期MHD 患者，使用錐削指數（conicity index，CI）評估營養狀況（推薦級別：專家意見）和作為死亡率的預測因子（推薦級別：2C）。CKD 5D 期患者中，建議使用肌酐動力學（creatinine kinetics，CK）估計肌肉質量，盡管肉類和/或肌酸補充劑的飲食攝入量過高或過低都會影響這一測量的準確性（2C）。建議對CKD 1～5D 期（推薦級別：1B）或腎移植后（推薦級別：專家意見）成年患者，在沒有水腫的情況下，使用皮褶厚度測量來評估體脂。在CKD 5D 期的成年人中，可以用腰圍來評估腹型肥胖（推薦級別：2C）。當基線數據（先前的測量）可供比較時，握力可作為患者蛋白質能量狀態和功能狀態的評價指標（推薦級別：2B）。CI 用于評估腹部脂肪，最初應用于心血管疾病風險預測，目前也用于CKD 患者營養評估［15-17］。其計算公式為，CI=腰圍（m）/{0.109×〔體質量（kg）/身高（m）〕1/2}。

綜上，人體測量指標是營養評估的重要組成部分。其中，體質量、CI、皮褶厚度、腰圍和握力均為無創、操作簡單，而且費用較低，臨床上易于推廣使用。BMI 是CKD 患者死亡率預測的重要指標，應重點關注，避免BMI 過低。

1.5 實驗室測量 血清蛋白、前清蛋白和nPCR 等實驗室測量指標是CKD 患者營養狀況評估的重要工具。清蛋白具有許多重要的生物學作用，如維持滲透壓和運輸各種分子。血清前清蛋白是另一種由肝臟產生的蛋白，t1/2比清蛋白短；因此，其對營養狀態的快速變化更敏感。nPCR 是一種常用的估計蛋白質攝入量的工具，根據患者透析期間血清尿素氮水平升高和24 h 尿液中的尿素水平計算而得。新指南建議，CKD 1～5D 期或腎移植后患者，nPCR、血清蛋白和/或血清前清蛋白等生物標記物是評估營養狀況的補充工具，但是，由于各指標受非營養因素的影響，因此不應單獨作為營養狀況評估的指標（推薦級別：專家意見）；CKD 5D 期的MHD 患者中，血清蛋白水平可作為住院和死亡率的預測因子，血清蛋白水平低與死亡高風險相關（推薦級別：1A）。以上指標中除nPCR 因需要24 h 尿液在門診較難開展外，其余在臨床均為可得指標，方便推廣應用。

2 醫學營養治療（MNT）

MNT 概念由美國糖尿病協會1994 年提出，把營養上升到“治療”的高度，此后這一概念逐漸在慢性病的管理中廣泛應用。新指南建議，CKD 1～5D 期或腎移植后患者，應根據個人的需要、營養狀況和合并疾病情況等為其量身定做MNT 方案（推薦級別：專家意見）。CKD 3～5D 期或腎移植后患者，由注冊營養師或同等機構監測評估食欲、膳食攝入量、體質量變化、生化數據、人體測量和與營養相關的體檢結果來評估MNT 的有效性（推薦級別：專家意見）。

患者的營養狀況與預后直接相關，因此準確評估營養狀況和有效的營養干預，是營養治療的核心內容，尤其是能量、蛋白質等營養供給標準的制定和實施。

3 蛋白質能量攝入

3.1 蛋白質的量與質 蛋白質攝入對成年人肌肉保持非常重要。蛋白質分解會產生尿素和許多化合物。這些降解產物大多數會被腎臟清除，并從尿液中排出。當腎功能下降時，這些副產物會積聚到血液中，逐漸損害器官功能。此外，蛋白質攝入過多會導致腎臟高濾反應等有害作用。因此，CKD 患者腎單位減少的情況下，減少蛋白質攝入量將減少高濾過，既可減少尿毒癥毒素，還可以改善腎臟血流動力學。新指南建議：在代謝穩定的CKD 3～5 期成年患者中采用限制蛋白質飲食以降低終末期腎病/死亡的風險（推薦級別：1A），并提高生活質量（推薦級別：2C）；對于高血糖和/或低血糖風險者，可能需要考慮更高水平的膳食蛋白質攝入量來維持血糖控制（推薦級別：專家意見）。具體蛋白質推薦量見表3。

表3 KDOQI 蛋白質推薦量Table 3 KDOQI protein recommendation

以上推薦可見，蛋白質推薦攝入量不僅取決于CKD 分期，還需要根據代謝狀態、是否合并糖尿病以及血糖控制情況等靈活調整。另一國際腎病組織KDIGO 2020 年指南［3］建議未透析的CKD 合并糖尿病患者蛋白質攝入量低于0.8 g·kg-1·d-1，與該組織2012 年推薦相同［18］。這一推薦主要是考慮到極低蛋白質攝入量（0.4～0.6 g·kg-1·d-1）有導致CKD 患者營養不良的風險。

此外，考慮到不同國家之間蛋白質攝入量和類型，以及文化因素等差異，KDIGO 沒有對蛋白質攝入類型提出建議。有研究發現，大量食用紅肉和加工肉類與CKD 進展和死亡風險增加有關，而水果和蔬菜攝入量與延緩腎臟疾病進程相關［19-21］。但這些研究多為觀察性研究，尚需進一步研究證實。新指南特別指出，CKD 1～5D 期（推薦級別：1B）或腎移植后（推薦級別：專家建議）患者中沒有足夠的證據推薦特定的蛋白質類型（比如植物與動物性蛋白質）。與此不同，英國糖尿病聯合協會（Joint British Diabetes Societies，JBDS）推薦血液透析患者蛋白質每日攝入量＞1.1 g/kg，并且選擇生物效價更高的蛋白質，對蛋白質的質也進行了考慮［22］。NICE 建議主要基于預防營養不足的考慮，推薦CKD4～5D 期未透析患者攝入蛋白質0.8～1.0 g·kg-1·d-1，MHD 患者1.1～1.4 g·kg-1·d-1，PD 患者1.0～1.2 g·kg-1·d-1，并認為這一推薦應同時保證充足的能量攝入，而進展中的腎衰竭患者低蛋白質飲食的證據是不充分的［6］。

評價蛋白質的營養學價值時，需要考慮蛋白質被機體利用的程度，一般用氨基酸模式來反映食物蛋白質及人體蛋白質中必需氨基酸在種類和數量上的差異，當食物蛋白質氨基酸模式與人體蛋白質氨基酸模式越接近時，人體對食物蛋白質的利用程度就越高，該種蛋白質的營養價值也越高。肉、蛋、奶和大豆類食物中所含有的必需氨基酸能滿足人體需要，在醫學上稱為優質蛋白質或完全蛋白質。我國的建議至少50%來源于優質蛋白質，并明確優質蛋白質指的是肉、蛋、奶及大豆類食物［7］。因此，為了避免蛋白質攝入過量或優質蛋白質攝入不足，可適當選擇低蛋白質主食代替傳統主食，并注意將優質蛋白質合理分配于三餐中。常見食物蛋白質含量見表4，表中所寫蛋白質含量為近似值，詳見《中國食物營養成分表》。

表4 常見食物的蛋白質含量簡表Table 4 Protein content of common foods

3.2 能量 CKD 患者能量代謝可能受損。因此，保持充足的能量攝入對于預防PEW 非常必要。新指南建議，CKD 1～5D 期（推薦級別：1C）或腎移植后代謝穩定的成年患者（推薦級別：專家建議意見），根據年齡、性別、體力活動水平、身體成分、體質量狀況目標、CKD 分期、合并疾病或炎癥情況，每天攝入25～35 kcal·kg-1·d-1能量，以維持正常的營養狀態。

我國行業標準建議［7］，CKD 1～3 期患者，能量攝入以達到和維持目標體質量為準。CKD 4～5 期患者，在限制蛋白質攝入量的同時，能量攝入需維持在35 kcal·kg-1·d-1（≤60 歲）或30～35 kcal·kg-1·d-1（＞60 歲）。并根據患者身高、體質量、性別、年齡、活動量、飲食史、合并疾病及應激狀況進行調整。與之類似，專家共識建議，實施低蛋白飲食治療時，能量維持于30～35 kcal·kg-1·d-1［8］。行業標準推薦能量攝入以達到和維持目標體質量為準［7］。目標體質量計算方法：男性標準體質量=（身高-100）× 0.9（kg）；女性標準體質量=（身高-100）×0.9（kg）-2.5（kg）［7］。國外機構對能量推薦不同。ESPEN 認為，能量35 kcal·kg-1·d-1時CKD 患者氮平衡維持更佳［5］。JBDS 推薦血液透析患者每日攝入30～40 kcal·kg-1·d-1能量［22］。NICE 推薦量為30～40 kcal·kg-1·d-1［6］。以上各機構的推薦量雖然有所不同，但多集中在35 kcal·kg-1·d-1左右，且需同時關注患者的營養狀態。這可能基于CKD 患者更容易出現營養不良，尤其是低蛋白飲食時，而營養不良的CKD 患者死亡率更高。因此，CKD 患者，尤其是有營養風險者，應攝入充足的能量。

能量來自于3 大宏量營養素：碳水化合物、蛋白質和脂肪。一般人群中，碳水化合物和脂肪提供能量的80%以上。CKD 患者在采用低蛋白飲食的同時，碳水化合物和脂肪的比例將相應增加。因此，CKD合并糖尿病患者在碳水化合物比例增加的同時，應注意選擇低血糖指數食物，尤其是一些低血糖指數的低蛋白主食，如藕粉、粉條等。

3.3 膳食模式 膳食模式指膳食中各類食物的數量及其在膳食中所占的比重。一般認為比較健康的膳食模式有地中海飲食模式、素食模式等。新指南建議CKD 1～5 期（非透析或腎移植后）患者，無論是否伴隨血脂異常，地中海飲食均可能改善脂質譜（推薦級別：2C）；在CKD 1～4 期的成年患者中，建議增加水果和蔬菜的攝入量，可以降低體質量、血壓和凈產酸量（推薦級別：2C）。

4 營養補充劑

PEW 在CKD 患者中很常見，與死亡率的增加有關。其原因包括厭食和飲食限制導致的能量和蛋白質攝入量減少、炎癥、高分解代謝、透析過程中蛋白質丟失，以及合并疾病的存在等。因此，CKD 患者中常產生營養失衡。新指南對營養補充劑的建議包括腸內營養（口服及管喂）、腸外營養及長鏈Ω-3多不飽和脂肪酸（LC n-3 PUFA）3 個部分。

4.1 腸內、腸外營養 營養支持對CKD 患者營養狀況、臨床結局和生活質量的改善非常重要。新指南建議，CKD 3～5D 期（推薦級別：2D）或腎移植后 （推薦級別：專家建議）有PEW 風險的成年患者，如果僅靠飲食咨詢不能獲得足夠的能量和蛋白質來滿足營養需求，建議至少進行為期3 個月的口服營養補充劑（oral nutritional supplement，ONS）支持；CKD 1～5D 期患者長期營養攝入不足，其蛋白質和能量需求不能通過飲食咨詢和ONS 獲得，可以試行腸內營養管喂（推薦級別：專家意見）；有PEW 的患者中，建議對CKD 1～5D期的患者進行全腸外營養（TPN）（推薦級別：2C），對CKD 5D 期 MHD 患者進行透析中腸外營養，以改善和維持現有口服和腸道攝入不能滿足營養需求的狀況（推薦級別：2C）。這一建議與一般患者腸內營養治療原則相同，即進食不足時聯合ONS，ONS 不足時行管喂［23］，而NICE 建議中未涉及管喂，僅強調攝入不足時以ONS 作為補充［6］。

4.2 透析液 PEW 在PD 患者中很常見，并與發病率和死亡率的增加有關。蛋白質和能量攝入不足，以及蛋白質和氨基酸的腹膜損失是導致PEW 的主要原因。新指南指出，如果現有的口服和腸內營養均不能滿足營養需要，使用氨基酸透析液來改善和維持營養狀況是合理的。盡管如此，對CKD 5D 期成年PD伴PEW 者，建議不用氨基酸透析液代替傳統的葡萄糖透析液作為改善營養狀況的常規策略（推薦級別：專家意見）。

4.3 LC n-3 PUFA 對LC n-3 PUFA 的建議根據患者CKD 分期不同有所區別，根據CKD 不同分期及營養治療的不同目標，建議內容有所不同，見表5。

LC n-3 PUFA 包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳五烯酸和二十二碳六烯酸（DHA），這些主要來自飲食，如冷水魚（即魚油）或亞油酸，后者來自亞麻籽或某些其他植物油。近幾十年來，LC n-3 PUFA 在類二十烷酸產生、細胞膜生理、信號轉導、代謝、凋亡、氧化和炎癥等方面顯示出蛋白質生物學效應。特別是其對心肌膜穩定的假定作用，可能減少惡性心律失常和心源性猝死。有文獻提示，CKD患者血液中LC n-3 PUFA 水平很低［24］，因此是潛在的非常適合補充干預的對象。也有研究將補充LC n-3 PUFA 作為治療CKD 患者的一種手段，如血脂異常、HD 通路失敗、腦血管疾病和死亡，以及對腎移植患者的免疫調節。

表5 KDOQI LC n-3 PUFA 推薦Table 5 Dietary intake of LC n-3 PUFA in adults with CKD recommended by the KDOQI

5 微量營養素

微量營養素對新陳代謝功能影響巨大，保持微量營養素的充足攝入非常重要。對于健康個體，推薦量可參考國家制定的“膳食營養素參考攝入量”。然而，對于慢性病患者，尤其是CKD 患者，還缺乏可供參考的推薦值。新指南建議：在患有CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者中，進食量應符合推薦膳食攝入量，充分攝取所有維生素和礦物質（推薦級別：專家意見）；CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者，由注冊營養師或同等水平的營養師與醫生或醫生助理，定期評估膳食維生素攝入量，并考慮為維生素攝入量不足的個體補充多種維生素（推薦級別：專家意見）；CKD 5D 期患者如果持續一段時間進食量不足，可以考慮補充多種維生素和必要的微量元素來預防或治療微量營養素缺乏（推薦級別：專家意見）。具體推薦內容見表6?？梢?，在攝入微量營養素充分均衡的情況下，不需要額外常規補充維生素和礦物質。只有在進食量持續不足或飲食結構不均衡，出現微量營養素缺乏的風險或臨床癥狀時，才需要有針對性地進行補充。這與一般人群的補充原則是一致的。

6 電解質

鈣除了在維持骨骼健康方面的作用外，還在神經沖動傳遞、肌肉收縮、凝血、激素分泌和細胞間黏附方面起著舉足輕重的作用。鈣平衡受到腸道鈣吸收、腎臟重吸收和骨骼交換的協同作用的調節。約99%的鈣存在于骨骼中，其余存在于細胞外和細胞內。磷存在于大多數食品中，是骨骼生長和礦化所必需的，也是調節酸堿平衡所必需的。由于CKD 患者很難清除過量的磷，因此有必要采取措施來避免高磷血癥，及其導致CKD 的骨和礦物質代謝紊亂。在MHD 患者無尿的情況下，高磷血癥的風險特別高。新指南對鈣磷的建議主要有：CKD 3～4 期未服用活性維生素D類似物的患者，總元素鈣攝入量為800～1 000 mg/d（包括膳食鈣、鈣補充劑和含鈣磷結合劑），以維持中性鈣平衡（推薦級別：2B）；CKD 5D 期患者，可同時使用維生素D 類似物和擬鈣劑來調整鈣攝入量，以避免高鈣血癥或鈣超載（推薦級別：專家意見）；建議CKD 3～5D 期患者通過調整膳食磷攝入量保持血清磷水平在參考范圍內（推薦級別：1B）；CKD 1～5D期或腎移植后患者，限磷時應考慮磷來源（如動物、蔬菜、添加劑）的生物利用度（推薦級別：專家意見）；腎移植后低磷血癥患者，可以考慮通過高磷攝入量（飲食或補充劑）來補充血清中磷酸鹽（推薦級別：專家意見）?？梢?，鈣磷的調整主要應根據檢測結果進行調整，而且不僅關注補充制劑，還要特別關注飲食所提供的鈣磷量。

表6 KDOQI 微量營養素推薦Table 6 Dietary micronutrient intake in adults with CKD recommended by the KDOQI

鉀作為細胞內的主要陽離子，在調節細胞電生理、血管功能、血壓和神經肌肉功能等方面發揮著重要作用。膳食鉀攝入量對血鉀含量的影響具有極大的臨床意義。由于CKD 患者的鉀穩態和排泄機制常受損，因此高鉀血癥是一個突出的問題。鉀的推薦也包括了膳食和補充劑兩部分：CKD 3～5D 期或腎移植后患者，應調整膳食鉀攝入量，使血鉀維持在參考范圍（推薦級別：專家意見）。CKD 3～5D 期（推薦級別：2D）或腎移植后（推薦級別：專家意見）高鉀或低鉀的患者，建議飲食或補充鉀的攝入量應基于患者的個人需要和臨床判斷。

鈉是影響體內液體的動態平衡的重要細胞外陽離子，正常血容量是通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統來維持的。在CKD 患者中，這一系統可能會因鈉攝入過多和/或排泄不足而受到損害。新指南對鈉的推薦包括：CKD 3～5 期（推薦級別：1B）、CKD 5D 期（推薦級別：1C）或腎移植后（推薦級別：1C）患者，將鈉攝入量限制在100 mmol/d 以下（＜2.3 g/d），以降低血壓和改善容量控制；對CKD 3～5 期患者，限制在這一水平還可以與現有的藥物干預協同減少尿蛋白（推薦級別：2A）；對CKD 3～5D 期患者，為實現更好的容量控制和體質量減少，限制膳食鈉攝入量可作為一種輔助的生活方式調整策略（推薦級別：2B）。印度專家共識建議高血壓的未透析CKD 患者限制鈉在2 g/d（相當于氯化鈉5 g）［25］，我國行業標準建議各期CKD 患者鈉攝入量應低2 g/d［7］。而普通人群建議攝入氯化鈉＜6 g/d［26］，可見，國內外不同機構均認為應限制CKD 患者鈉攝入量，限制程度較普通人群更低。此外，對鈉的限制應關注鈉元素和氯化鈉的轉換（每克氯化鈉約含393 mg 鈉元素）。

綜上，CKD 患者MNT 至關重要，營養狀態直接影響患者預后。MNT 應由專業人士（營養師或同等能力的醫生、護士等醫務工作者）在個體化評估的基礎上實施?？捎勺o士或全科醫生負責營養篩查，營養師或同等能力的腎內科專科醫生負責營養評估，根據膳食攝入情況、疾病分期、是否透析、代謝狀態、是否合并糖尿病、血電解質檢查結果等情況制定營養方案，并根據隨訪情況進行調整。既能保證患者有充足的能量、適宜的蛋白質攝入，避免營養不良，又不增加腎臟負擔。

作者貢獻：程改平、柳園進行文章構思、修訂、和文章質量控制及審校；劉婧進行文獻/資料收集整理和審校；程改平進行論文撰寫；秦偉負責指導和審校；程改平、柳園對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。