遵義地區1 歲以下農村留守兒童蛋白質-能量營養不良狀況調查及影響因素分析

張芳霞 ，胡穎，宋亞楠，程宇，向云鳳，金紅嬌，雷麗，茍恩進，李青，王旭芹，羅利梅，林勇，瞿廷念，黃波*

兒童是國家的未來，兒童健康事業的發展水平更是社會進步的重要指標。但隨著中國社會、政治、經濟的快速發展，越來越多的青壯年農民走入城市，在廣大農村也隨之產生了一個特殊的未成年人群體——農村留守兒童，部分人群嬰兒期，作為經濟發展較沿海地區落后的遵義市，此現象更加嚴峻［1］。留守兒童除了由于長期缺乏父母的關愛而造成的精神-心理疾病外，其蛋白質-能量營養狀況和健康發展也成為了影響本地區兒童健康成長的重要問題。貴州省5歲以下兒童體質量低下患病率為7.09%，生長遲緩患病率為10.33%，消瘦患病率為5.91%［2］。也有調查指出遵義市7 歲以下兒童體質量低下患病率為4.91%，消瘦患病率為1.08%，生長遲緩患病率為11.30%，需加強防治［3］。因此《遵義市兒童發展規劃（2011—2015 年）》明確指出貧困家庭中的兒童、孤兒、殘疾兒童、流動兒童迫切需要制度保障［4］。但是，遵義市農村留守兒童（≤1 歲）的具體蛋白質-能量營養狀況與健康問題還沒有詳細的資料，本研究擬對遵義市1 歲以下農村留守兒童蛋白質-能量營養不良（PEM）患病率及其影響因素進行分析，為進一步預防和治療該地區1 歲以下農村留守兒童PEM 提供新的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用分層隨機抽樣法選取2017 年8 月—2019年9 月遵義地區鳳岡縣石徑鄉、正安縣鳳儀鎮等10 個鄉鎮共650 例1 歲以下農村留守兒童為研究對象。納入標準：體質量和身長符合PEM 診斷［5］。排除標準：（1）先天性器質性病變引起的消化吸收障礙；（2）有長期發熱、各種急慢性傳染病及慢性消耗性疾?。唬?）早產、多胎、宮內營養不良等先天不足引起的后天營養不良。本研究經遵義醫科大學第三附屬醫院（遵義市第一人民醫院）倫理委員會批準（倫審【2017】1-051 號）并取得所有調查對象家屬知情同意，對于那些看不懂同意書的人，研究人員將同意書的內容告知他們，然后給其一份副本，讓其他家庭成員為其閱讀并幫助其理解。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 采用自行設計的問卷進行調查，問卷內容包括性別、月齡、看護人文化程度（以較長時間看護兒童的人員的文化程度為主）、吸收情況（無腹瀉、急性腹瀉、慢性腹瀉）、飲食結構（單一粥喂養、純母乳喂養、混合喂養）、父母平均身高、家庭人均年收入，由經統一培訓考核的調查員對研究對象看護人進行面訪或電話調查。

1.2.2 體質量與身長測量方法 按照中國居民健康與營養狀況調查的測量方法對納入調查的兒童體格發育狀況進行測量［6］。身長測量以cm 為單位，精確度0.1 cm。體質量測量以kg 為單位，精確度0.05 kg。

1.2.3 診斷標準 參照《兒科學》（第9 版）［5］：診斷PEM的基本測量指標為身高（長）和體質量。5 歲以下兒童PEM的分型和分度如下：（1）體質量低下：體質量低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD 以下為輕度體質量低下；低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD 為中度體質量低下；低于均值減3SD 以上為重度體質量低下。（2）生長遲緩：身高（長）低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD 以下為輕度生長遲緩；低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD 為中度生長遲緩；低于均值減3SD 以上為重度生長遲緩。（3）消瘦：體質量低于同性別、同身高（長）參照人群值的均值減2SD 以下為輕度消瘦；低于同性別、同身高（長）參照人群值的均值減2SD～3SD 為中度消瘦；低于均值減3SD 以上為重度消瘦。滿足以上任意一條即為PEM，PEM 分度與三者中更為嚴重的一項一致。

1.3 質量控制 調查員應首先進行嚴格、統一和全面的培訓，考核合格后再進行問卷調查。在調查期間和之后，質量控制小組成員審查了所有問卷，表格中的異常數據和不合理數據得到及時跟蹤和糾正。調查完成后，從所有調查問卷中隨機選擇5 個表格重復調查問卷，保證誤差率在10%以內。項目填寫完整，按要求填寫方為有效問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討留守兒童發生PEM 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 農村留守兒童基本情況及PEM 患病率 共發放問卷700份，回收有效問卷650 份，問卷有效回收率為92.9%。參與調查的650 例農村留守兒童中男306 例（47.1%），女344 例（52.9%）。211 例診斷為PEM，患病率為32.5%；其中，輕度PEM 為53.6%（113/211），中度PEM 為 37.9%（80/211），重度PEM 為8.5%（18/211）。

2.2 農村留守兒童PEM 的影響因素分析

2.2.1 遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 影響因素單因素分析 不同性別遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 患病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同月齡、看護人文化程度、吸收情況、飲食結構、父母平均身高、家庭人均年收入的遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 患病率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否發生PEM（是=1，否=0）為因變量，以2.2.1 單因素分析中差異有統計學意義的月齡（賦值：＜6 個月=0，6～12 個月=1）、看護人文化程度（賦值：小學=0，初中=1，高中及以上=2）、吸收情況（賦值：無腹瀉=0，急性腹瀉=1，慢性腹瀉=2）、飲食結構（賦值：單一粥喂養=0，純母乳喂養=1，混合喂養=2）、父母平均身高（賦值：＜150 cm=0，150～160 cm=1，＞160 cm=2）、家庭人均年收入（賦值：＜5 000 元=0，5 000～8 000 元=1，＞8 000 元=2）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，月齡、看護人文化程度、吸收情況、飲食結構、父母平均身高、家庭人均年收入為PEM 的影響因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

PEM 是由于熱能和/或蛋白質供應不能滿足身體維持正常生理功能需求的一種營養缺乏癥［7］。高質量的蛋白質和必需氨基酸在飲食中缺失，可能對兒童生長和發育產生不良后果［8］。0～1 歲是兒童生長發育、特別是大腦發育的關鍵時期，在此期間蛋白質-能量營養供給不足對其體格、智力發育的影響可能是長期的、不可恢復的。國內有報道顯示，如果胎兒期和兒童期的蛋白質-能量營養嚴重缺乏，可使腦細胞減少 20%～ 30%，突觸減少 30%～40%［9］。在2013 年報告中，45%的兒童死亡歸因于營養不良，即全球310 萬兒童因營養不良死亡，發育遲緩和消瘦分別影響了至少1.65 億和5 200萬兒童［10］。世界衛生組織（WHO ）報告資料顯示，發展中國家PEM 患病率比發達國家高，不同區域、不同年齡人群的患病和發病情況有所不同，而低收入和低文化程度的貧困人群中PEM患病狀況更為突出，70% 的PEM兒童發生在亞洲［11］。在過去30 年里，PEM 的普遍程度顯著下降。盡管如此，PEM仍然是全世界兒童患病和死亡的主要原因［12］。而PEM 最常見的原因是：貧困、父母教育程度低、缺乏衛生設施、食物攝入量低、腹瀉和其他感染、不良的喂養習慣、家庭規模、較短出生間隔、母親時間的可用性、育兒方式和季節性。另一方面與經濟、社會和文化相關［13］。

本研究結果顯示：遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM的患病率較貴州省7 歲以下PEM 患病率高［2］，父母矮小、慢性腹瀉、單一粥喂養、家庭人均年收入＜5 000 元、看護人受教育程度低、6～12 個月等為遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 患病的影響因素。遵義地區由于地理位置、歷史等原因經濟欠發達，在人均收入＜5 000 元的家庭中，PEM 更突出，這與之前WHO 資料顯示結果一致［11］，在經濟落后的家庭，兒童無法獲得充足的營養，生活條件惡劣，更容易導致PEM的發生。

表1 不同人口學特征遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 患病情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of protein-energy malnutrition prevalence among rural children under 1 year old in Zunyi area

表2 遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 患病影響因素多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for proteinenergy malnutrition prevalence in rural children under 1 year old in Zunyi area

本次調查發現遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 導致生長發育遲緩主要集中在6～12 月齡，與前期研究相似［14］。遵義地區屬于經濟文化欠發達地區，看護人缺乏健康知識，后期不添加輔食或者添加輔食較單一，且不少家庭生活在山區，生活環境相對較差，主要農作物為玉米、大豆、水稻、土豆，魚肉、蛋、水果的攝入量較少。兒童時期是生長發育最重要的時期。由于看護人或喂養人營養知識缺乏，導致兒童母乳攝入不足［15］，而且有研究表明看護人教育與孩子的飲食多樣性呈正相關［16］。遵義地區看護人文化程度偏低，缺乏兒童喂養方式、飲食結構相關知識，遵義地區大多數兒童斷奶后長期給予單一的粥喂養，直接導致蛋白質-能量攝入不足。有研究顯示腹瀉的存在與消瘦顯著相關［17］。而PEM 的兒童更易出現腹瀉，腹瀉的兒童易消瘦從而導致營養不良。遵義地區很多父母在孩子出生后不久外出打工，對孩子的一般情況缺乏了解及關心，對孩子的生長情況缺乏保健意識，導致孩子長期慢性腹瀉而沒有及時就醫。

基因在決定兒童身高方面起著重要作用，而不是營養不良［18］。遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 與父母身高存在明顯相關。遺傳對兒童發育不良的強烈影響也可能意味著在較短的時間內很難大幅度減少兒童發育不良，需要制定有地方或區域標準的兒童營養不良人體測量指標。

綜上所述，遵義地區1 歲以下農村留守兒童PEM 患病率較高，由于經濟、地理位置、教育等特殊情況，每年都有大量的青壯年外出務工，隨之而引起的留守兒童PEM 問題尤其令人堪憂，迫切需要國家政府相關職能部門和醫護工作者加強對農村留守兒童及監護人進行有效的健康教育及兒童喂養指導，及時給患兒補充含優質蛋白質的輔食、均衡營養、及時就醫，讓其了解補充食品的攝入和兒童時期可能出現的常見情況和幫助改善傳統的喂養方式，使患兒獲得最佳的兒童營養，從而改善農村留守兒童PEM 患病率。

作者貢獻：張芳霞、黃波進行文章的構思與設計、論文的修訂、對文章整體負責，監督管理；張芳霞進行研究的實施與可行性分析；張芳霞、胡穎、宋亞楠、程宇、向云鳳、王旭芹、羅利梅、瞿廷念進行數據收集；張芳霞、金紅嬌、林勇進行數據整理；張芳霞、雷麗、茍恩進、李青進行統計學處理；張芳霞進行結果的分析與解釋、撰寫論文；黃波負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。