飲食治療與抗氧化膳食補充劑對非酒精性脂肪性肝病的效果評價

王端 ，馬文君，姚遠濤，李真，鄭櫻，李遠紅，宋佳音，張燕軍，肖本熙*

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種無過量飲酒史，以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征，目前已是我國第一大慢性肝臟疾病，成年人患病率為15%～25%［1-2］。就全世界而言，NAFLD 也是持續(xù)增加的嚴(yán)重疾病負擔(dān)之一［3］。由于缺乏有效的針對性藥物，NAFLD 的治療一直是采取包括生活方式干預(yù)、運動、藥物等的綜合治療方式，其中飲食治療更是NAFLD 患者治療最基礎(chǔ)也是最重要的方法［4］。對NAFLD 的機制研究顯示，氧化應(yīng)激和炎癥可促進NAFLD 進展［5］。細胞和動物實驗顯示，補充葡萄籽中提取的多酚類物質(zhì)（GSP）有助于改善肝臟的脂質(zhì)代謝紊亂［6］。在有限的NAFLD 人群干預(yù)研究中，與安慰劑組比較，白藜蘆醇（RES）組的肝酶、炎性細胞因子和脂肪分級程度均明顯下降，脂聯(lián)素濃度有所升高。認(rèn)為RES 可能通過抑制肝細胞炎癥和肝細胞凋亡來改善NAFLD 的癥狀［7-8］。目前尚未見到針對NAFLD 患者開展飲食治療同時加用GSP、RES 等抗氧化膳食補充劑的干預(yù)報道。本研究通過個體化精準(zhǔn)營養(yǎng)治療方案及在此基礎(chǔ)上給予復(fù)合抗氧化膳食補充劑“葡萄籽提取物+維生素C+維生素E 片”，對比NAFLD 患者的人體成分、肝臟定量B 超及血液學(xué)指標(biāo)變化情況，評估NAFLD 營養(yǎng)治療效果，并探究補充抗氧化劑是否具有協(xié)同作用。

本研究創(chuàng)新點與局限性：

創(chuàng)新點：對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），目前多見抗氧化膳食補充劑相關(guān)的基礎(chǔ)研究及膳食行為干預(yù)的人群研究，使用抗氧化膳食補充劑干預(yù)的人群研究和效果評價較少，膳食干預(yù)聯(lián)合抗氧化膳食補充劑的研究尚未見報道。本研究通過對NAFLD 患者實施個體化飲食治療，加用抗氧化膳食補充劑，發(fā)現(xiàn)NAFLD 患者的BMI、體脂肪及肝酶、脂代謝、炎性指標(biāo)及肝臟脂肪變有了明顯的改善。

局限性：（1）觀察時間較短；（2）樣本量較小；（3）兩組患者的體力活動情況未進行定量統(tǒng)計和比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2018 年4 月—2019 年7 月廣東省人民醫(yī)院營養(yǎng)科及消化科脂肪肝亞專科門診就診的NAFLD 患者100 例為研究對象，按就診順序號隨機分為飲食治療組（n=50）和飲食治療+抗氧化膳食補充劑組（以下簡稱：飲食治療+補充劑組，n=50）。試驗過程中9 例脫落：飲食治療組4 例，飲食治療+膳食補充劑組5 例，予以剔除。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲，性別不限，符合中華醫(yī)學(xué)會《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010 年修訂版）》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等）、甲狀腺功能減退癥、炎癥性腸病、庫欣綜合征等可導(dǎo)致肝脂肪變的特殊疾病；嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙；妊娠期婦女；病毒性肝炎；近1 個月規(guī)律補充抗氧化膳食補充劑或強化劑者；不愿意參與研究者。患者均簽署知情同意書，自愿參與本次研究，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意（倫理審批號：No.GDREC2016244H）。

1.2 方法

1.2.1 飲食治療組 由統(tǒng)一培訓(xùn)的營養(yǎng)科醫(yī)師對患者實施個體化營養(yǎng)治療，包括：（1）飲食和日常活動行為調(diào)查，針對調(diào)查結(jié)果的飲食糾正和健康生活方式教育，提供紙質(zhì)宣教資料一份（包括NAFLD 的危害及預(yù)防、飲食治療原則及運動建議等）；（2）制定個體化治療食譜：參考最新的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》中“改變不良生活方式建議”原則［10］，和“地中海膳食”模式［11］，采用“改良限碳限能量低血糖負荷平衡膳食”制定食譜，對超重和肥胖者，總能量供給根據(jù)其膳食調(diào)查結(jié)果減少500～1 000 kcal/d；蛋白質(zhì)供能占每日總熱量的20%，優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白質(zhì)的60%；碳水化合物占每日總能量的40%～50%，提高全谷物攝入量（占碳水化合物供能50%以上），限制精制糖及果糖攝入（＜5%總能量）；脂肪供能比30%～40%，其中單不飽和脂肪酸占1/3 以上（指導(dǎo)烹調(diào)油使用）。同時教育患者嚴(yán)格控制深加工食物（包括預(yù)包裝食品、各種飲料、零食等）、晚餐熱量和晚餐后進食行為。（3）運動建議：每周5 次以上中等量有氧運動（累計總時長150 min 以上）+2～3 次輕-中度抗阻運動（俯臥撐、彈力帶等）。

1.2.2 飲食治療+補充劑組 在同上營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，每日補充“葡萄籽提取物”（湯臣倍健股份有限公司產(chǎn)品，批號201712020）2 片，含原花青素（OPC）150 mg，維生素C 65 mg，維生素E 40 U。

研究開始和結(jié)束時測定相關(guān)指標(biāo)。研究期間患者每月門診復(fù)診1 次，不能現(xiàn)場復(fù)診者電話隨診，了解治療方案實施情況，研究時間為6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 人體測量指標(biāo) 由專人使用經(jīng)校準(zhǔn)的身高體質(zhì)量秤為入組患者測量身高、體質(zhì)量，軟尺測量僅頸圍、腰圍、臀圍。計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），計算公式：BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。

1.3.2 人體成分分析 使用日本百利達公司MC-180 型人體成分分析儀，測定患者體質(zhì)量、身體脂肪重量（fat mass，F(xiàn)M）、肌肉重量（muscle mass，MM）、基礎(chǔ)代謝率（BMR）、內(nèi)臟脂肪等級（VFR）。

1.3.3 肝臟定量超聲檢查 使用法國 Echosens 公司FibroScan-402 型肝功能剪切波量化超聲儀，由經(jīng)過培訓(xùn)并獲得 FibroScan 操作證書的醫(yī)生完成患者肝臟脂肪變的定量檢測，包括肝臟硬度（Stiffiness）值和受控衰減參數(shù)（CAP）值。

1.3.4 血清學(xué)指標(biāo) 空腹8 h 以上，于次日清晨采集外周靜脈血檢測：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，正常參考范圍：9～50 U/L）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，正常參考范圍：15～40 U/L）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT，正常參考范圍：10～60 U/L）、三酰甘油（TG，正常參考范圍：0～1.70 mmol/L）、總膽固醇（TC，正常參考范圍：0～6.22 mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，正常參考范圍：1.16～1.42 mmol/L）、游離脂肪酸（FFA，正常參考范圍：0.10～0.60 mmol/L）、超氧化物歧化酶（SOD，正常參考范圍：129～216 U/ml）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP，正常參考范圍：0～5.00 mg/L）、總25 羥基維生素D〔25（OH）D，正常參考范圍：＜20 μg/L 缺乏，20～＜30 μg/L 不足，30～100 μg/L 充足，＞100 μg/L 過量〕等指標(biāo)。ALT 采用速率法（未添加磷酸吡哆醛），AST 采用比色法，GGT 采用γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺法，TG 采用酶法GPO-POD（紫外），TC 采用膽固醇氧化酶法（CHO-POD），HDL-C 采用酶終點直接法（AB 法），F(xiàn)FA 采用酶比色法，SOD 采用比色法，以上指標(biāo)由廣東省人民醫(yī)院檢驗科貝克曼全自動生化分析儀進行測定。hs-CRP 采用免疫透射比濁法（羅氏生化免疫分析儀Cobas 8000），維生素D 采用電化學(xué)發(fā)光儀（羅氏模塊化電化學(xué)發(fā)光儀E602）。

1.3.5 計算脂質(zhì)蓄積指數(shù)（LAP）［12］計算公式：LAP（男）=〔WC（cm）-65〕×TG（mmol/L）；LAP（女）=〔WC（cm）-58〕 ×TG（mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)的錄入與分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用student-t 檢驗，治療前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較 兩組間性別、年齡、身高比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組間治療前后身體測量指標(biāo)比較 治療前及治療后，兩組患者BMI、頸圍、腰圍、臀圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后BMI、頸圍、腰圍、臀圍低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組間治療前后人體成分指標(biāo)分析及LAP 比較 治療前及治療后兩組間體質(zhì)量、FM、MM、BMR、VFR、LAP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。飲食治療組患者治療后體質(zhì)量、FM、BMR、VFR、LAP低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。飲食治療+補充劑組患者治療后體質(zhì)量、FM、VFR、LAP 低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組間一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.4 兩組間治療前后肝臟定量超聲比較 治療前及治療后兩組間肝臟硬度、CAP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。飲食治療組患者治療后CAP 低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。飲食治療+補充劑組患者治療后肝臟硬度、CAP 低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 兩組間治療前后肝功酶類、脂代謝指標(biāo)及炎性指標(biāo)比較 治療前兩組患者ALT、AST、GGT、TG、TC、HDL-C、FFA、25（OH）D、SOD、hs-CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者ALT、AST、GGT、TG、TC、HDL-C、25（OH）D、hs-CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。飲食治療+補充劑組患者治療后FFA 低于飲食治療組，SOD 高于飲食治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。飲食治療組患者治療后ALT、GGT、hs-CRP 低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。飲食治療+補充劑組患者治療后ALT、GGT、TG、FFA、hs-CRP 低于治療前，HDL-C、SOD高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組間治療前后身體測量指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of BMI，neck circumference，waist circumference and hip circumference before and after the intervention between the two groups

表2 兩組間治療前后身體測量指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of BMI，neck circumference，waist circumference and hip circumference before and after the intervention between the two groups

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05

表3 兩組間治療前后人體成分指標(biāo)分析及LAP 比較（）Table 3 Comparison of body composition analysis and lipid accumulation product index before and after the intervention between the two groups

表3 兩組間治療前后人體成分指標(biāo)分析及LAP 比較（）Table 3 Comparison of body composition analysis and lipid accumulation product index before and after the intervention between the two groups

注：FM=身體脂肪重量，MM=肌肉重量，BMR=基礎(chǔ)代謝率，VFR=內(nèi)臟脂肪等級，LAP=脂質(zhì)蓄積指數(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05

表4 兩組間治療前后肝臟定量超聲比較（）Table 4 Comparison of stiffness and controlled attenuation parameter values of liver before and after the intervention between the two groups

表4 兩組間治療前后肝臟定量超聲比較（）Table 4 Comparison of stiffness and controlled attenuation parameter values of liver before and after the intervention between the two groups

注：CAP=受控衰減參數(shù)

3 討論

對于發(fā)病率日益增加的NAFLD 來說，調(diào)整生活方式一直是其一線治療方案［13-14］。但對于如何有效實施營養(yǎng)治療，在目前的醫(yī)療實踐中，仍欠缺統(tǒng)一和規(guī)范。對本研究而言，制定合理可行飲食方案并監(jiān)測實施效果也是最關(guān)鍵的問題。

國內(nèi)最新的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》［10］明確“對超重和肥胖的NAFLD 患者，控制每日總能量，減少500～1 000 kcal/d”，但未對蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪3 大產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比例提出具體推薦。2016 年的《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016 年版）》［15］中，對單純性肥胖患者推薦“高蛋白膳食”（B 級），即蛋白質(zhì)供給量占總熱量的20%以上。澳大利亞《成人非酒精性脂肪肝病預(yù)防和管理飲食建議2018》［16］建議NAFLD 患者的膳食模式參考“地中海膳食”，因此本研究結(jié)合國內(nèi)外指南，制定了“改良限碳限能量低血糖負荷平衡膳食”。有研究顯示，深加工食物（主要為預(yù)包裝食品、各種飲料、零食等［17］）、晚餐的能量及過晚進食（如夜宵）［10］，均對控制和減少體質(zhì)量不利，因此在實施營養(yǎng)方案時，對患者進行相關(guān)的飲食行為教育，并在隨訪過程中重復(fù)教育。

人體測量指標(biāo)中，頸圍是近年發(fā)現(xiàn)的評價上半身肥胖的又一個良好指標(biāo)［18］，對于NAFLD 患者，頸圍測量是除BMI、腰圍、臀圍等指標(biāo)外的良好補充［19］。從本研究的兩組NAFLD 患者治療后體質(zhì)量、BMI，頸圍、腰圍、臀圍、肝功能指標(biāo)和炎性指標(biāo)以及FM 較治療前減少，但MM 治療前后維持穩(wěn)定的結(jié)果來看，本研究的營養(yǎng)治療方案及管理模式對NAFLD 患者具有良好的治療效果。

目前認(rèn)為氧化損傷是脂肪肝第二次打擊的重要原因，在脂肪肝的形成和發(fā)展過程中起著非常重要的作用［20］。氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)等可促進NAFLD的發(fā)生、發(fā)展［5］。傅求真等［21］發(fā)現(xiàn)NAFLD 患者體內(nèi)SOD 濃度明顯下降，認(rèn)為監(jiān)測氧化應(yīng)激等指標(biāo)，可反應(yīng)NAFLD的病情進展。早期在動物模型上觀察到RES 能抑制更年期大鼠體質(zhì)量和體脂肪的增加，也推測RES 的抗氧化能力和影響食物利用度相關(guān)［22］。本研究選擇抗氧化營養(yǎng)膳食補充劑包括葡萄籽提取物、維生素C 和維生素E。GSP 是葡萄籽提取物中的主要有效成分，主要包含OPC 和RES，有研究顯示，GSP 能增加高脂模型大鼠SIRT1 蛋白的表達，減輕肝臟脂肪堆積［6］，RES 則可抑制肝細胞炎癥和肝細胞凋亡，從而改善 NAFLD 的癥狀［7］。維生素C 和維生素E 則是公認(rèn)已久的抗氧化維生素。

本研究中兩組患者在干預(yù)前后的hs-CRP 均有明顯的降低，結(jié)合兩組患者同時有體質(zhì)量、FM等指標(biāo)的降低，證實飲食治療減重、減脂可有效減輕體內(nèi)炎癥狀態(tài)。加用抗氧化膳食補充劑組的NAFLD 患者，與治療前相比，TG、HDL-C、FFA 和 SOD 水平有明顯地改善；在干預(yù)結(jié)束時SOD 水平明顯高于單純飲食治療組，F(xiàn)FA 濃度明顯低于該組。與FAGHIHZADEH 等［8］使用RES、SANYAL 等［23］使用維生素E 對NAFLD 患者干預(yù)的研究結(jié)果一致。本研究中，抗氧化膳食補充劑對NAFLD患者的脂質(zhì)代謝改善和SOD 提高方面與飲食治療有協(xié)同作用。但在BMI、人體成分、肝臟硬度方面，與單純飲食治療相比，沒有觀察到協(xié)同效應(yīng)。考慮可能與本研究時限較短或補充劑劑量有限有關(guān)。

表5 兩組間治療前后肝功酶類、脂代謝指標(biāo)及炎性指標(biāo)比較（）Table 5 Comparison of liver function，lipid metabolism and inflammatory indicators before and after the intervention between the two groups

表5 兩組間治療前后肝功酶類、脂代謝指標(biāo)及炎性指標(biāo)比較（）Table 5 Comparison of liver function，lipid metabolism and inflammatory indicators before and after the intervention between the two groups

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)FA=游離脂肪酸，25（OH）D=總25 羥基維生素D，SOD=超氧化物歧化酶，hs-CRP=超敏C 反應(yīng)蛋白；與同組治療前比較，aP＜0.05

維生素D 是新近認(rèn)為有抗炎、抗氧化及抗纖維化效應(yīng)的營養(yǎng)素，可能有益于緩解NAFLD 的發(fā)病及發(fā)展［24］。Meta 分析顯示，維生素D 缺乏可能在NAFLD的發(fā)生和進展中起一定的作用［25］。本研究中，兩組NAFLD 患者的25（OH）D 都在23 μg/L 左右，屬于不足狀態(tài)。且在干預(yù)前后無明顯差異，補充抗氧化膳食補充劑也對維生素D 濃度無作用，分析與食物中維生素D含量有限及NAFLD 患者戶外活動較少有關(guān)系，如需改善NAFLD 患者的低維生素D 狀態(tài)，服用維生素D 補充劑的辦法可能更為有效。

本研究的結(jié)果提示以“改良限碳限能量低血糖負荷平衡膳食”原則，個體化飲食治療方案為基礎(chǔ)，加用抗氧化膳食補充劑的綜合精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)對改善NAFLD 患者的BMI、體脂肪及肝酶、脂代謝、炎性指標(biāo)，減輕肝臟脂肪變效果明顯，體現(xiàn)了對NAFLD 患者治療過程中個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的重要性，適當(dāng)補充具有抗氧化作用的膳食補充劑對進一步改善患者的脂肪代謝及體內(nèi)抗氧化水平有有益作用。

作者貢獻：王端進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)處理，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；馬文君負責(zé)監(jiān)督管理；姚遠濤、李真、鄭櫻、李遠紅、宋佳音、張燕軍負責(zé)病例收集、干預(yù)、隨訪；肖本熙負責(zé)研究設(shè)計與實施，文章的質(zhì)量控制，對文章整體負責(zé)。

本文無利益沖突。