老年射血分數保留心力衰竭患者合并衰弱情況及其影響因素研究

楊琦琦，孫穎*，邢云利，張艷陽，羅智，王玉波

心力衰竭是多種原因導致的心臟結構和/或功能異常，使心室充盈或射血功能受損，從而引起一系列復雜的臨床綜合征，是心臟疾病的終末階段［1］。其中，射血分數保留心力衰竭（HFpEF）是指左心室射血分數（LVEF）≥50%的心力衰竭，約占全部心力衰竭患者的50%［2］。我國人口老齡化形勢嚴峻，隨著醫療技術水平的提升，合并心血管疾病的患者生存時間延長，我國心力衰竭患者的人數逐年上升。心力衰竭會引起骨骼肌結構改變及代謝紊亂，導致運動耐量下降、衰弱和死亡率增加［3］。衰弱是指多病因引起的老年人生理儲備能力及抵御能力下降，表現為在面對應激時發生失能、功能下降、住院和死亡的風險增加等不良預后的一種常見的老年綜合征［4］。國外研究顯示老年心力衰竭患者中合并衰弱的患病率為15.0%～76.7%［5］。衰弱會增加心力衰竭患者的全因死亡率和再住院率［6］。目前關于HFpEF 合并衰弱的相關研究較少。本研究旨在了解老年住院HFpEF 患者合并衰弱的情況，并分析相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取因各種病因于2017 年4 月—2019年5 月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院老年醫學科住院、年齡≥65 歲的HFpEF 患者95 例，所有患者處于慢性心力衰竭穩定期，其中男69 例，女26 例；年齡65～96 歲，平均年齡（82.5±7.2）歲。納入標準：年齡≥65 歲；符合2018 年《中國心力衰竭診斷和治療指南》［1］中的HFpEF 診斷標準：有心力衰竭的癥狀或體征，LVEF ≥50%，腦鈉肽升高，并符合以下至少一條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大；（2）心臟舒張功能異常；（3）心功能分級（NYHA 分級）Ⅱ～Ⅲ級；（4）意識清楚，自愿參加本研究。排除標準：（1）急性冠脈綜合征患者；（2）肢體活動障礙，合并惡性腫瘤，終末期腎功能不全透析患者，嚴重肝功能不全、重度癡呆、疾病終末狀態；（3）病情不穩定，量表信息不全的患者。

本研究價值：

本文通過比較合并衰弱與不合并衰弱的射血分數保留心力衰竭患者的臨床特點，發現影響老年心力衰竭患者的危險因素為年齡、多重用藥，為臨床醫生早期識別衰弱患者提供理論依據，具有一定的意義。

本研究局限性：

（1）本研究納入人群為綜合醫院的干部病房老年人，整體年齡偏大，經濟基礎好，納入人群存在一定的偏倚。（2）因本機構心力衰竭指標（腦鈉肽）測定包括腦鈉肽（BNP）和N 末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP），本研究結果中未進行相關數據比較，存在一定誤差。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 一般資料包括年齡、性別、身高、體質量、體質指數（BMI）、吸煙史（＞20 支/年即認為有吸煙史）、合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、卒中、外周血管疾病）以及多重用藥情況。

1.2.2 輔助檢查 所有入組患者在入院次日抽取清晨空腹血，檢測白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、丙氨酸氨基轉移酶、血肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血清鐵、清蛋白、前清蛋白水平。收集并記錄患者的超聲心動圖指標如LVEF、左心房內徑、左心室舒張末內徑、右心室內徑、左心室最大充盈量與左心房最大充盈量比值（E/A）。

1.2.3 衰弱的評估及分組 在患者治療后病情相對穩定期，采用Fried 衰弱表型量表［7］進行衰弱評估，包括：（1）不明原因的體質量下降；（2）疲乏；（3）握力下降；（4）行走速度下降；（5）軀體活動能力降低即體力活動下降。符合3 項或3 項以上為衰弱，符合1 項或2 項為衰弱前期，0 項為無衰弱。根據Fried 評分將患者分為兩組，分數＜3分為非衰弱組（包括衰弱前期和無衰弱）（n=64），分數≥3 分為衰弱組（n=31）。

1.2.4 其他資料 采用日常生活活動能力量表（ADL）及工具性日常生活活動能力量表（IADL）評估患者日常生活活動能力，評分越高說明日常生活活動能力越好；使用營養風險篩查量表（NRS2002）評估營養風險，NRS2002 得分≥3 分認為有營養風險。用藥情況評估，同時服用5 種及以上藥物者定義為多重用藥。共病情況評估，采用查爾森合并癥指數公式計算患者的共病指數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以（）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；HFpEF 合并衰弱的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 衰弱組年齡、多重用藥比例、查爾森合并癥指數高于非衰弱組，ADL 評分、IADL 評分、清蛋白水平低于非衰弱組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、NYHA 分級、營養風險、合并疾病、吸煙史及白細胞計數、BMI、血紅蛋白、血小板計數、丙氨酸氨基轉移酶、血肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、hs-CRP、血清鐵、清蛋白、前清蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 超聲心動圖指標 衰弱組左心房內徑大于非衰弱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。衰弱組與非衰弱組LVEF、左心室舒張末內徑、右心室內徑、E/A 比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 HFpEF 合并衰弱影響因素的多因素Logistic 回歸分析 將衰弱（賦值：有衰弱=1，無衰弱=0）作為因變量，將表1～2 中差異有統計學意義的部分指標年齡（賦值：原始數據）、多重用藥（賦值：有=1，無=0）、查爾森合并癥指數（賦值：原始數據）、清蛋白（賦值：原始數據）、左心房內徑（賦值：原始數據）作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡和多重用藥是老年HFpEF 患者合并衰弱的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，衰弱是一種常見的老年綜合征，兩者在臨床表現上具有共性，如活動耐量下降、活動緩慢及疲乏等。心力衰竭和衰弱均與循環中炎性細胞因子增多和肌少癥的發生相關［8］。體質量減輕是心臟惡病質和進行性分解代謝狀態的標志，既是晚期心力衰竭綜合征的一部分，也是衰弱表型的主要特征。由于腦血流灌注減少，心力衰竭患者更容易合并跌倒和認知障礙，從而加速了衰弱的發展［9］。衰弱相關的肌肉力量下降會使患者的日常生活活動能力降低，還可能導致繼發于呼吸肌無力的呼吸困難癥狀加重，而心力衰竭加重會導致患者活動減少及營養攝入下降，從而導致心臟惡病質和衰弱的發生［10］。本研究通過觀察老年HFpEF 患者合并衰弱的患病情況，研究影響老年心力衰竭患者合并衰弱的相關因素，為今后的臨床工作提供理論依據。本研究發現，年齡、多重用藥、高查爾森合并癥指數、低清蛋白水平是老年HFpEF 患者衰弱的影響因素，其中年齡、多重用藥是老年HFpEF 患者合并衰弱的獨立危險因素。

表1 兩組患者臨床特點比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

表2 兩組患者超聲心動圖指標比較（）Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups

表2 兩組患者超聲心動圖指標比較（）Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups

注：LVEF=左心室射血分數，E/A=左心室最大充盈量與左心房最大充盈量比值

表3 老年HFpEF 患者合并衰弱危險因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for frailty in elderly patients with HFpEF

衰弱會增加心力衰竭患者的全因死亡率和再住院率。YANG 等［6］的研究發現合并衰弱的慢性心力衰竭患者的死亡和住院的風險較非衰弱患者增加了約1.5 倍。2018 年的另一項薈萃分析［11］同樣顯示，衰弱是心力衰竭患者全因死亡和住院率的重要預測指標。但是目前關于HFpEF 合并衰弱的研究較少，現有的薈萃分析均未將HFpEF 和其他類型心力衰竭的患病率及預后進行區分。本研究發現，32.6%的老年HFpEF 患者合并衰弱，提示衰弱在本研究人群中的發生率較高。衰弱組較非衰弱組的年齡較大，日常生活活動能力更低，存在較明顯的多重用藥和共病情況，清蛋白水平更低。最近WOO等［12］研究發現，衰弱與HFpEF 相關，衰弱篩查可以用于識別尚未診斷的HFpEF。因此，本文建議應對老年HFpEF 患者進行衰弱的篩查。2019 年國際衰弱和肌少癥研究會議（ICFSR）推薦對65 歲以上老年人進行衰弱篩查，推薦使用Fried 衰弱表型量表進行衰弱評估［13］。本研究采用Fried 衰弱表型量表對老年HFpEF 進行衰弱評估，方法簡便易行，安全性高。這些結果提示，臨床醫生在面對老年心力衰竭患者的同時，應該關注并管理合并的其他老年綜合征，改善老年住院患者的預后。

老年人多重用藥比率較高。本研究發現，衰弱的老年HFpEF 患者多重用藥比例高，與以下研究結論相同。2019 年的一項薈萃分析顯示，59%的衰弱老人具有多重用藥（種類≥5 種）情況［14］。2018 年一項薈萃分析［15］則顯示，多重用藥與衰弱之間存在顯著關聯，二者互為因果，多重用藥可能是導致衰弱的主要原因，減少多重用藥可能是預防和管理衰弱的策略之一。然而，國外也有研究顯示減少用藥種類并不能改善衰弱老年人的預后［16］。國內外各相關指南均指出心力衰竭患者應給予綜合管理，對于老年心力衰竭患者尤為如此，除基礎用藥治療外，還需要關注老年綜合征、多重用藥管理等。

合并衰弱的HFpEF 患者的再住院率高，查爾森合并癥指數是心力衰竭患者再住院的預測因素之一。TAN等［17］和CHUNG 等［18］的研究結果均提示查爾森合并癥指數是心力衰竭患者再住院的預測因素之一，而衰弱同樣可以預測心力衰竭患者的再住院［11］。本研究發現合并衰弱的HFpEF 患者的查爾森合并癥指數高于非衰弱組，目前未找到其他學者的相關研究，而國外有研究衰弱和查爾森合并癥指數分別對腰椎融合術后［19］患者預后的影響。對本研究結果可能的解釋為衰弱和查爾森合并癥指數均可以預測HFpEF 患者的不良預后，即衰弱程度越高，查爾森合并癥指數越高，HFpEF 患者的預后越差，則衰弱程度高的患者的查爾森合并癥指數可能同樣升高，但仍需進一步研究證實該結論。

本研究在比較慢性心力衰竭患者合并衰弱與不合并衰弱的超聲心動圖相關指標后發現，慢性心力衰竭合并衰弱的患者左心房內徑大于不合并衰弱者，與以下研究結論相同。GHARACHOLOU 等［20］的研究隨機納入257例年齡≥65 歲的接受超聲心動圖測量的患者，根據體質量減輕、疲憊、體力活動、步態速度和握力評估患者的衰弱情況，發現左心房容積與衰弱相關。這一結論同樣適用于有心血管基礎疾病的衰弱患者。KUSUNOSE等［21］的研究納入了111 例年齡≥65 歲的至少合并一種心血管危險因素的患者，對所有研究者進行超聲心動圖檢查及衰弱評估發現，衰弱和左心房容積增大有關。

合并衰弱的老年HFpEF 患者的營養不良發生率較高，且與不良預后相關。本研究未發現HFpEF 合并衰弱與營養不良相關，但觀察到HFpEF 合并衰弱伴有血清蛋白水平降低。可能的原因是，本組研究人群均為HFpEF 患者，根據是否衰弱進行分組，而衰弱患者的清蛋白水平較非衰弱組低，與相關研究結論相同［22］，但兩組患者之間營養風險無明顯差異，考慮樣本量較少與營養風險評估工具不同所致，仍需大量研究來證實本研究結果。目前關于HFpEF 患者合并衰弱與營養不良的研究相對較少。心力衰竭通常伴有飲食失調和肌肉質量下降，最終可能導致惡病質，需適當飲食及補充相應營養物質［23］。SZE 等［24］的一項關于左心室收縮功能不全所致急性心力衰竭預后的研究發現，衰弱和營養不良與心力衰竭住院患者的預后較差密切相關。

目前關于合并衰弱的老年慢性心力衰竭患者的干預措施研究較少。日本一項研究推薦對合并衰弱的HFpEF患者進行運動訓練和營養干預以作為維持肌肉質量和功能、治療衰弱和HFpEF 的有效干預措施［25］。2019 年ICFSR 推薦衰弱患者進行肌少癥的管理，針對體質量減低的病因治療，進行漸進性的、抗阻力訓練的體育運動項目，適當的營養/蛋白質補充，保持口腔健康，不推薦常規補充維生素D 或使用激素［13］。

隨著我國人口老齡化進程的加速，預計今后慢性心力衰竭的老年患者，尤其是高齡患者的比例將進一步增加。慢性心力衰竭合并衰弱的患病率高，預后不佳。在本研究人群中，老年HFpEF 患者合并衰弱的情況約占1/3，危險因素為高齡和多重用藥，因此，在臨床工作中對老年HFpEF 患者應進行綜合管理，關注衰弱、多重用藥情況，特別是高齡老人。

作者貢獻：楊琦琦進行文章的構思與設計，資料收集整理，統計學分析，結果的分析與解釋，撰寫論文并對文章負責；張艷陽進行數據收集；邢云利、羅智、王玉波進行可行性分析與建議；孫穎進行研究設計，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。