小兒輪狀病毒腸炎并發驚厥的影響因素分析

胡淑瑩，王利瑩，李明磊，潘雨雨，劉曉宇，呂祖芳*

輪狀病毒（RV）是世界范圍內引起小兒感染性腹瀉的主要病原體之一，在我國多見于秋冬季節，呈流行性，主要侵犯嬰幼兒，不僅可引起胃腸道癥狀，導致消化器官損害，并發壞死性腸炎、腸套疊、肝損害等，RV 還可致全身性感染，累及胃腸道外的神經、循環、呼吸、血液等人體多個系統，重者可危及生命，導致死亡。近年來RV 腸炎并發中樞神經系統損害研究報道逐漸增多，并發驚厥為主要表現［1］，防治RV 中樞神經系統損害越來越引起各國學者重視，發病機制尚不明確，探討發病機制，及早發現驚厥相關高危因素對預防中樞神經系統損害具有重要意義。目前對于RV 腸炎并發驚厥的危險因素多因素分析研究報道較少。本文通過對RV腸炎患兒的臨床資料進行總結分析比較，并進行多因素Logistic 回歸分析，探討RV 腸炎并發驚厥的相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年1 月—2019 年12 月濰坊市人民醫院小兒內科住院確診RV 腸炎患兒134 例為研究對象。根據是否發生驚厥分為驚厥組與非驚厥組。納入標準：（1）診斷標準均符合《諸福棠實用兒科學》第8 版［2］小兒腸炎診斷標準；（2）患兒大便RV 檢測陽性，入院24 h 內采集空腹靜脈血；（3）臨床資料記錄完整。排除標準：（1）確診為癲癇；（2）并發中樞神經系統感染；（3）確診為顱內占位性病變；（4）腦發育異常；（5）細菌性腸炎。其中男86 例，女48 例；月齡1～69 個月，其中0～6 個月7 例，7～12 個月25 例，13～24 個月85 例，25～36 個月11 例，37～69 個月6 例。

1.2 實驗室檢查 患兒入院后留取糞便樣本，進行大便RV 抗原檢測（酶聯免疫吸附試驗法）。取空腹靜脈血，進行血常規、生化、尿常規檢測。驚厥組患兒均行腦電圖、顱腦核磁共振檢查，經患兒家屬同意對5 例患兒進行腦脊液檢查，部分患兒行中樞神經特異性烯醇化酶（NSE）檢測。

1.3 治療及轉歸 綜合治療主要為補液、糾正酸中毒及代謝紊亂等，合并細菌性感染予抗生素治療，對部分患兒隨訪3 個月。

1.4 觀察指標 記錄性別、月齡、嘔吐次數、腹瀉次數、發熱情況、脫水情況、外周血白細胞計數、合并癥、血鈉、血鉀、血氯、血鈣、血糖、二氧化碳結合力、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用（）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；計數資料采用相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析探討RV 腸炎并發驚厥的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒實驗室檢查結果 2018 年住院RV 腸炎并發驚厥患兒19 例，2019 年28 例。外周血白細胞計數升高14 例，降低32 例；合并腸套疊5 例，腸梗阻1 例，肝功能異常2 例，腎功能異常1 例。驚厥組患兒腦電圖輕度異常4 例；顱腦核磁共振異常1 例，表現為硬膜下間隙增寬；5 例行腦脊液檢查均無明顯異常；NSE 檢測輕度增高12 例。

2.2 兩組患兒觀察指標比較 兩組間性別、月齡、嘔吐次數、脫水發生率、血鈉、血鉀、血氯比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。驚厥組患兒腹瀉次數、CK-MB 高于非驚厥組患兒，發熱發生率、血鈣、血糖、二氧化碳結合力低于非驚厥組患兒，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 RV 腸炎并發驚厥影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以患兒是否并發驚厥（賦值：是=1，否=2）為因變量；以腹瀉次數（賦值：實測值）、發熱（賦值：有=1，無=2）、二氧化碳結合力（賦值：實測值）、CK-MB（賦值：實測值）、血糖（賦值：實測值）、血鈣（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，發熱、血鈣、血糖、CK-MB 為RV腸炎并發驚厥的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患兒觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indices between the two groups

表2 RV 腸炎并發驚厥影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for rotavirus enteritis complicated with convulsion in infants

2.4 治療及轉歸 患兒平均住院（7.1±1.4） d。對部分患兒隨訪3 個月，無神經系統后遺癥發生。

3 討論

RV 腸炎是RV 所致的急性消化道感染性疾病，是小兒內科常見病、多發病，近年全國各地廣泛流行。根據病毒抗原性的不同，將RV 分為8 組（A～J），引起人致病的為A、B、C 組，其中A 組RV 是引起嬰幼兒腹瀉的原因，B 組主要引起成年人腹瀉。RV 是引起嬰幼兒腹瀉的主要原因，其對外界環境的抵抗力非常強，耐熱、耐寒冷、耐酸，存活力、傳播力強［3］，在秋冬季節更易發生感染。傳播途徑主要是糞-口傳播，以氣溶膠形式經呼吸道傳播也是RV 的傳播途徑之一［4］。周彩霞［5］研究表明，RV 腸炎好發于1～2 歲的低齡兒童，本研究顯示，主要見于1～2 歲嬰幼兒，男女感染比例相當。RV 不僅會導致腸道內損傷，本組患兒并發腸套疊5 例，腸梗阻1 例，也可引發腸道外損害，目前國內外眾多學者一致認為病毒血癥是造成腸道外損害的前提，病毒血癥是全身性疾病，可累及多個腸外其他系統和組織，如腦、肝、心、呼吸道等［6］。本組患兒中除有部分患兒合并呼吸道感染、肝損害、心肌損害等外，并發驚厥47 例，占RV 腸炎住院患兒35%，顯示RV 感染可累及多系統，并發中樞神經系統損害值得臨床重視。神經系統損害主要表現為驚厥，驚厥是小兒神經系統損害常見表現，近年并發驚厥的RV 腸炎患者報道逐漸增多［7-9］，本組部分驚厥患兒NSE 增高，提示驚厥患兒存在腦細胞功能損害，2018 年住院RV 腸炎患兒并發驚厥19 例，2019 年28 例，驚厥患兒較前明顯增多，與文獻［7-9］報道一致。

RV 感染后病毒直接損害及免疫損害可導致中樞神經系統損害，本研究顯示RV 腸炎并發驚厥是最常見的中樞神經系統損害表現，并發驚厥發病機制不明確，探討并發現RV 腸炎并發驚厥影響因素有重要意義，嬰幼兒大腦神經系統發育不成熟，樹突、突觸等尚未完全形成，在一定因素影響下大腦皮質神經元易出現興奮、同步放電等，易出現驚厥發作，導致腦損害［10］，本研究中的患兒發病年齡多為1～2 歲，男女均可發病。本研究結果顯示，RV 主要侵犯嬰幼兒，可能與患兒年齡小，機體免疫力差有關。小兒腸炎主要臨床表現為腹瀉、嘔吐、發熱等，可并發脫水、電解質代謝紊亂、酸中毒，可致葡萄糖能量代謝異常，可并發其他臟器損害如心肌損害、肝損害、腎損害等，本研究RV 腸炎患兒腸外臟器損害主要累及心臟及神經系統損害，與相關研究一致［11-13］。

RV 感染常見臨床表現主要為腹瀉，二氧化碳結合力降低是體內血液和組織中酸性物質的堆積，本質是血液中氫離子濃度上升，pH 下降，二氧化碳結合力降低會使電解質紊亂，會導致多臟器功能損害，可致顱內壓升高、腦實質損害。患兒RV 感染致腹瀉，腹瀉次數越多，越容易導致大量堿性物質從大便中排出，食欲差、嘔吐及控制飲食等導致進食少，熱量供應不足，需要體內脂肪供應熱量，脂肪轉化過程產生酸性物質即酮體，產生饑餓性酮癥，致酸堿失衡，嬰兒腎臟代償功能差，入液量不足導致腎臟排泄酸性物質少，二氧化碳結合力降低可導致驚厥［14］，本研究顯示，驚厥組二氧化碳結合力低于非驚厥組，患兒發熱、嘔吐、進食少加重代謝紊亂，腹瀉次數多可能與二氧化碳結合力降低有關，及時補液糾酸，改善體液平衡可預防驚厥發生。

熱性驚厥是嬰幼兒常見中樞神經系統疾患，RV 腸炎患兒可出現發熱。一方面，人類體溫調節中樞位于下丘腦，且嬰幼兒丘腦發育不成熟，體溫調節機制不完善，更易發生體溫升高的情況，另一方面，嬰幼兒神經系統正在發育過程中，神經髓鞘沒有完全形成，發生高熱后，神經細胞受到刺激而興奮，大腦皮層異常放電，導致患兒發生驚厥，從而對患兒的神經功能和腦發育造成影響［15］。本研究顯示，RV 并發驚厥患兒伴有發熱的發生率高，發熱可能影響驚厥發生，但非驚厥組發熱的發生率高于驚厥組，提示發熱并非RV 腸炎并發驚厥的高危因素，與文獻［15］報道一致。孫秀芹等［16］發現RV腸炎并發驚厥時體溫均不高，因此可排除發熱為RV 腸炎并發驚厥的危險因素。

本研究結果顯示，患兒CK-MB 異常發生率高（83.6%），提示RV 腸炎可侵犯心臟，導致心肌損害，與文獻報道相符［17-18］，可能與RV 直接損害及繼發免疫損害有關，本研究發現驚厥組患兒CK-MB 明顯高于非驚厥組，考慮與RV 感染同時累及多臟器功能，心臟損害易導致心臟血液循環功能血氧及營養供應代謝紊亂，可能易誘發腦功能異常出現驚厥發作，驚厥發生時氧耗量較正常增加5 倍［19］，并可影響換氣，加重低氧血癥，造成腦損傷，可能進一步心臟缺氧損害，導致CK-MB 明顯增高，二者互相影響，可能為RV 腸炎患兒并發驚厥危險因素，本組患兒予維生素C、果糖二磷酸鈉、磷酸肌酸等營養心肌保護治療，心肌酶譜多于1周后改善恢復，需進一步預防繼發心腦損害。

本研究結果顯示，血鈣、血糖為RV 腸炎并發驚厥的獨立危險因素，考慮患兒嘔吐、腹瀉、發熱、進食少等可能導致機體代謝功能紊亂，血鈣變化易改變驚厥閾值，血糖降低影響腦細胞能量代謝功能，可誘發驚厥發作，本組患兒經積極對癥治療，隨病情好轉，血糖、血鈣短時間可恢復正常。可預防驚厥反復發生。

RV腸炎并發中樞神經系統損害可表現為良性驚厥、無熱驚厥、熱性驚厥、腦炎、無菌性腦膜炎、類脊髓灰質炎綜合征、Reye 綜合征等，以良性驚厥最為常見［20］。KAWASHIMAH 等［21］研究發現伴有驚厥的RV 腸炎患兒血清及腦脊液中一氧化氮（NO）代謝產物水平遠高于化膿性腦膜炎、腦炎、高熱驚厥等，提示NO 可能在RV 感染患兒發生驚厥時起一定作用。還有研究表明RV腸炎并發驚厥可能與Na+通道相關［22-23］。本組患兒腦電圖及顱腦磁共振檢查多無異常表現，一般不伴有其他中樞神經損害臨床癥狀，病情恢復快，部分患兒出院隨訪半年，有2 例熱驚厥復發，一般預后良好，與文獻相符，無熱驚厥患兒需注意隨訪除外癲癇發作。

RV 是嬰幼兒重型腹瀉的首要病原體，感染廣泛，目前尚無特效藥物治療，改善公共衛生環境及個人衛生狀況有助于疾病的傳播，免疫預防是控制疾病流行的最佳措施。在全球范圍內，目前使用的RV 疫苗是由來自人或動物的病毒制備的減毒活疫苗，其中包括單價Rotarix 疫苗（RV1）和五價RotaTeq 疫苗（RV5）［24］。國內使用的RV 疫苗有單價羅維特及五價的RotaTeq 兩種，可有效預防RV 腹瀉的發生［25］。有研究顯示，RV-VLP 疫苗在構象上與親本病毒相似，不僅能夠刺激細胞和體液免疫反應，而且能提供更好的血清型覆蓋。因此，RV-VLP 疫苗可作為未來最具潛力候選疫苗［26］。近年雖然RV 疫苗開始廣泛應用，預防了部分RV 腸炎的發生，減少了重癥腹瀉的發生，但每年仍有較多發病，疫苗應用為預防RV 腸炎的重要措施。

總之，對RV 腸炎患兒認真仔細了解病史及其臨床表現，盡早完善生化檢查，可及早發現并發驚厥的相關高危因素，進而積極進行早期干預治療，可減少并發驚厥等中樞神經系統損害的概率，改善預后，促進嬰幼兒心身健康發育，造福患兒家庭及社會，具有重要臨床意義。

綜上所述，RV 腸炎伴有驚厥患兒腹瀉次數、CK-MB 高于非驚厥患兒，而血鈣、血糖、二氧化碳結合力、發熱發生率低于非驚厥患兒。且患兒血鈣、血糖、二氧化碳結合力降低及CK-MB 升高，發熱發生率及腹瀉次數增多時更易發生驚厥，經臨床積極治療后驚厥患兒病情恢復較快，一般預后良好。但本研究樣本量較少，仍需對RV 腸炎并發驚厥的發病機制、危險因素及預后進行深入研究。

作者貢獻：胡淑瑩、呂祖芳進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；胡淑瑩、王利瑩、李明磊、潘雨雨、劉曉宇、呂祖芳進行數據收集、整理；胡淑瑩、李明磊、呂祖芳進行統計學處理，結果的分析與解釋；呂祖芳對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。