貝那普利氫氯噻嗪片基層臨床應用全科專家共識

中國醫師協會全科醫師分會

根據《中國心血管健康與疾病報告2019 概要》［1］，中國心血管病患病率處于持續上升趨勢，心血管病現患人數3.30 億，其中高血壓2.45 億。中國高血壓調查（2012—2015 年）發現，中國≥18 歲居民高血壓患病率、知曉率、治療率、控制率分別為27.9%、51.6%、45.8%、16.8%［2］。高血壓已經成為嚴重威脅人民健康的主要疾病，造成巨大的社會經濟負擔。

在開展健康中國行動計劃和高血壓患者分級診療背景下，基層醫療衛生機構作為高血壓管理的主戰場，必須加強高血壓基層規范化管理、提高管理效率并降低高血壓疾病負擔。為進一步促進高血壓規范化管理、提高血壓控制率，專家共識組經過復習文獻和集體討論制訂本共識，為全科醫生的基層高血壓防治工作提供指導（本共識中的基層指包括社區衛生服務中心/站、鄉鎮衛生院、村衛生室在內的基層醫療衛生機構）。

1 背景

作為我國當前階段重要的慢性非傳染性疾病，高血壓發病率高、危害大，造成的直接經濟負擔占中國衛生總費用的6.61%［3-5］，對高血壓患者進行基層規范化管理能顯著降低其治療費用［1］。在基層為高血壓患者提供簡單有效、負擔低的治療方案，有助于提高患者治療的依從性、血壓控制率和減少遠期心血管并發癥。

研究證實，血壓水平與心腦血管病發病和死亡風險密切相關，強化降壓治療［6］可降低包括心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、充血性心力衰竭及心血管死亡在內的心血管事件復合終點發生率，還可顯著降低輕度認知功能障礙或可疑癡呆的復合事件的發生率［7］，減少高血壓患者的心血管不良事件［8］。因此，2017 年美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）高血壓預防、治療和管理指南將啟動降壓藥物治療的閾值和降壓治療目標值調至＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［9］。《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［10］雖然并未推薦將高血壓患者血壓降至＜130/80 mm Hg，但也明確提出，在條件允許的情況下應采取強化降壓的治療策略，聯合治療方案可顯著提高血壓控制率［11］。

治療依從性不佳是影響血壓控制率的重要因素，與單藥治療或傳統的階梯治療、序貫治療、自由聯合等治療方案相比，單片復方制劑（Single-pill combination，SPC）可更有效地控制血壓，并帶來靶器官更早、更多的獲益［12-14］，減少心腦血管并發癥［15-17］，提高患者的治療依從性，減少藥物不良反應，降低醫療費用［18］。真實世界調查顯示，SPC 使用率的提升與血壓控制率提升呈正相關［14，19］。然而，中國門診高血壓患者治療現狀登記研究（China-STATUS）調查顯示，中國初始使用SPC 治療的患者比例僅為12.7%［20］。因此，中華醫學會心血管病學分會高血壓學組于2019 年推出《單片復方制劑降壓治療中國專家共識》［18］，進一步闡述和強調使用SPC 降壓治療的必要性和有效性，并提出明確治療建議，希望能通過增加SPC 使用率來提高我國降壓治療的血壓控制率及高血壓管理的質量。

2 貝那普利氫氯噻嗪片的特點和臨床獲益

2.1 血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI） ACEI 通過競爭性地抑制血管緊張素轉換酶1，阻斷血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，抑制激肽酶的降解而發揮降壓作用，同時還可通過影響血管緊張素轉換酶2 系統實現抗炎性反應、抗細胞增生、改善代謝等全身效應。

ACEI 降壓作用明確，對高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，對糖脂代謝無不良影響，與利尿劑聯合應用可增加ACEI 的降壓作用，尤其適用于高血壓伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、冠心病（特別是心肌梗死后心功能不全）、心房顫動、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿、代謝綜合征的患者。ACEI 最常見的不良反應為干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可換用血管緊張素受體拮抗劑（Angiotonin receptor blocker，ARB）。

作為一種經典的ACEI，貝那普利在體內水解后形成活力強的貝那普利拉，作用長效、強效，可有效控制血壓，降低高血壓患者心腦血管疾病的發生率和病死率，同時貝那普利主要經肝、腎代謝，t1/2較短，安全性較高，在眾多指南中均獲得推薦［10，21-23］。

2.2 噻嗪類利尿劑 用于控制血壓的利尿劑主要分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩種，其中以氫氯噻嗪最為常見、應用最廣。噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管近端，減少鈉離子、氯離子重吸收，主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發揮降壓作用。

小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～25.00 mg）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其是ACEI）合用可顯著增加后者的降壓作用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、心力衰竭、鹽敏感型高血壓患者，也是難治性高血壓治療的基礎藥物之一。噻嗪類利尿劑不良反應與劑量密切相關，故在降壓治療時通常采用小劑量。

2.3 貝那普利氫氯噻嗪片 ACEI 與噻嗪類利尿劑的組合是常見的新型SPC 組合，降壓機制互補性強，可產生較強的協同降壓作用且互相抵消或減少不良反應。氫氯噻嗪在減少水鈉潴留、降低血容量的同時引起反射性腎素-血管緊張素-醛固酮系統（Reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，使得血壓更依賴于血管緊張素Ⅱ的水平，而增強ACEI 抑制RAAS 的力度，加強貝那普利的降壓效用。貝那普利可有效抑制氫氯噻嗪所致交感神經興奮及RAAS 激活等造成的對心血管系統的不良影響。由于貝那普利長期應用可能導致血鉀升高，氫氯噻嗪則可降低血鉀、中和貝那普利對血鉀可能的影響。

研究證實，ACEI 和噻嗪類利尿劑組成的SPC可明顯降低左心室質量指數、改善心肌僵硬度、減輕或者逆轉心臟重構，進而降低心血管事件發生風險［24-26］。一項長達11 年的隨訪結果顯示，ACEI 和噻嗪類利尿劑組成的SPC 還可明顯降低存在心血管病史或心血管病危險因素的2 型糖尿病患者全因死亡風險和心血管風險，且與基線血壓水平無關，使2 型糖尿病患者獲得長期生存益處［16］。

3 貝那普利氫氯噻嗪片在高血壓及高血壓合并其他疾病中的臨床應用

3.1 一般高血壓的處理 對于一般人群的成人高血壓患者，無論是初始治療還是需要調整治療方案，SPC 均可作為降壓治療的選擇之一［18］。初始小劑量ACEI+利尿劑的治療方案（85%使用固定復方制劑）與加拿大高血壓指南推薦方案（15%使用固定復方制劑）相比，血壓控制率增加20%［12］。

老年高血壓患者常見收縮壓升高和脈壓增大，容易受體位、進餐、情緒、季節或溫度等影響而出現異常血壓波動。同時，高齡老年高血壓患者常伴有多種危險因素和相關疾病，如糖尿病、冠心病、腎功能不全和腦血管病［21］，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物［22］。研究結果顯示，高齡老年高血壓患者應用以噻嗪類利尿劑為基礎聯合ACEI 的治療方案在降低血壓的同時，還可降低致死性腦卒中、全因死亡和心力衰竭等主要心血管終點事件風險［27］，ACEI+利尿劑初始聯合可明顯提高降壓達標率［15］。與自由聯合降壓治療相比，SPC 使用方便，可顯著增加老年患者的治療依從性［28］。

要點：一般高血壓患者，無論是初始治療還是持續治療，均可選擇SPC 治療。

可優選ACEI+利尿劑的SPC。

ACEI+利尿劑的SPC 尤其適用于老年和高齡高血壓患者。

3.2 高血壓合并卒中 卒中是我國成人致死、致殘的首位病因［29］，流行病學數據表明，中國腦卒中在2002—2013 年以每年8.3%的速度增長，造成了極大的疾病和經濟負擔［30］。薈萃分析結果顯示，高血壓是中國腦卒中人群最主要的危險因素，其相關度顯著高于西方人群［31］。在腦血管病的一級和二級預防中，降壓治療均具有不可替代的重要作用［32］。

噻嗪類利尿劑可降低腦卒中風險，被視為老年單純收縮期高血壓的一線降壓藥物［33］。研究證實，無論是一級預防還是二級預防，選擇ACEI 和利尿劑的聯合治療方案均可明顯提高患者血壓控制率，并顯著降低高血壓患者致死性卒中和心血管事件［26，34-35］。2014 年美國腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南中明確提出，ACEI+利尿劑對于腦卒中二級預防是有效的［36］。

要點：高血壓是中國腦卒中發病和死亡的最主要危險因素。

在腦卒中的一級預防和二級預防中，ACEI+利尿劑的聯合降壓治療方案均有助于血壓達標，并減少心腦血管事件。

無禁忌證患者可優選ACEI+利尿劑的SPC。

3.3 高血壓合并心力衰竭 抑制RAAS 的過度激活是治療心力衰竭的基石，ACEI 可顯著降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，改善預后［23］。在心力衰竭的治療中，藥物治療的主要目的是改善臨床癥狀和心臟功能、提高生活質量、預防心力衰竭再住院、降低死亡率［37］，除非有禁忌證或不能耐受，RAAS抑制劑需應用到每例心力衰竭患者的治療中［37-38］。ACEI 不僅可以改善癥狀、提高運動耐量和心力衰竭患者的生存率、降低1年內再次心力衰竭的住院率［39］，還可與其他慢性心力衰竭治療藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑聯用發揮協同作用，是心力衰竭治療的基石和首選藥物［23］。

恰當使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵和基礎，可有效緩解患者可能存在的液體潴留。噻嗪類利尿劑作用于遠曲腎小管，較袢利尿劑作用弱，適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者，必要時可與袢利尿劑聯合應用。

要點：ACEI 是心力衰竭治療的基石和首選藥物。

噻嗪類利尿劑適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭。

為更好地控制血壓、改善液體潴留，高血壓合并心力衰竭的患者在選擇降壓藥物時可選擇包含利尿劑成分的SPC，貝那普利氫氯噻嗪片是其中之一。

3.4 高血壓合并冠心病 ACEI 適用于各種類型的冠心病患者，尤其是冠心病合并心力衰竭。對于急性心肌梗死的患者，ACEI 可縮小心肌梗死面積、改善心肌重構、顯著降低死亡率和心力衰竭的發生率［40-42］。作為能改善冠心病預后的藥物，長期應用ACEI 可減少穩定型冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死或心臟伴復合終點［43］。對于無癥狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性穩定型冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI 獲益更多。因此，中國高血壓防治指南2018 建議，合并冠心病的高血壓患者，在應用β-受體阻滯劑的基礎上，如血壓控制不理想，可聯合使用ACEI+利尿劑作為降壓治療方案［10］，而在心肌梗死后作為二級預防，β-受體阻滯劑和RAAS抑制劑長期服用可明顯改善患者的遠期預后，無禁忌證者應早期使用。

研究顯示，冠心病患者舒張壓過低會導致冠狀動脈事件發生風險增加，血壓（尤其是舒張壓）與主要終點、全因死亡和總心肌梗死發生危險之間呈J 型曲線，低舒張壓時心肌梗死發生危險顯著高于卒中［44］。因此，在治療合并冠心病的高血壓患者時需注意監測舒張壓，老年人舒張壓不宜低于60 mm Hg，合并冠心病患者不低于70 mm Hg［10］。

要點：合并冠心病的高血壓患者在應用β-受體阻滯劑的基礎上如血壓控制不理想，可使用ACEI+利尿劑SPC。

心肌梗死后二級預防中，沒有禁忌證的冠心病患者均應長期服用以ACEI 為基礎的降壓藥物。

合并冠心病的高血壓患者治療時應注意不宜將舒張壓降至70 mm Hg 以下。

3.5 高血壓合并心房顫動 高血壓是發生心房顫動的重要危險因素［45］，尤其是合并左心房增大、左心室肥厚、心功能降低的高血壓患者［10］。80%的心房顫動患者合并高血壓［46］，心房顫動可增加高血壓患者腦卒中風險和心力衰竭的發生率，并增加患者的死亡率，未控制的高血壓也是心房顫動患者出血的危險因素之一。

RAAS 抑制劑可減少心房顫動的發生［47］。研究證實，ACEI 和ARB 可降低高血壓患者新發心房顫動的發生率［48-49］，氟伐他汀聯合貝那普利治療可進一步提高竇性心律的轉化率，顯著改善心房顫動患者的生活質量和預后［50］。與鈣離子拮抗劑或β-受體阻滯劑相比，ACEI/ARB 可降低心房顫動復發率和心力衰竭的發生率［51］，還可通過心房反向重塑降低心房顫動患者左心耳血栓的風險［52］。貝那普利主要針對心血管系統的血管緊張素Ⅱ［53］，可抑制心房顫動患者的心房重構，長期服用可逆轉左心房擴大、降低左心房壓、防止心房顫動復發［54］，還可縮短心房顫動持續時間并提高心房顫動的轉復率，降低心房顫動患者心力衰竭的發生率［55］。

積極控制血壓是高血壓合并心房顫動預防和治療的關鍵，貝那普利氫氯噻嗪片還可通過促使血壓達標對心房顫動產生有益的作用，其中利尿劑還可以減少心房顫動對心功能的不良影響。

要點：ACEI 可降低高血壓患者新發心房顫動的發生率，降低心房顫動復發和心力衰竭的發生率，降低心房顫動患者左心耳血栓風險。

貝那普利可抑制心房顫動患者的心房重構。

貝那普利氫氯噻嗪片可有效控制高血壓合并心房顫動患者的血壓。

3.6 高血壓合并糖尿病 國內流行病學調查顯示，高血壓患者的糖尿病檢出率為24.3%～70.3%［56］，高血壓合并糖尿病顯著增加患者心、腦、腎等靶器官損害風險。RAAS 激活和水鈉潴留是糖尿病和高血壓共同的病理基礎，因此，RAAS 抑制劑+利尿劑的SPC可有效針對高血壓合并糖尿病患者的發病機制，更大幅度地降低血壓［16］，進一步提高高血壓合并糖尿病患者的血壓控制率，從而顯著降低糖尿病患者心血管事件發生率，延長隨訪至10 年后仍可顯示積極控制血壓的臨床獲益［57］。

糖尿病患者診室血壓≥140/90 mm Hg 時即應啟動降壓治療，根據中國高血壓防治指南［10］，合并糖尿病的高血壓患者治療前需排除由于合并自主神經病變而導致的體位性低血壓，選擇降壓藥物時需以ACEI 或ARB 為基礎，初始治療即可選擇ACEI+利尿劑的SPC 治療方案。小劑量氫氯噻嗪（6.25～25.00 mg）對代謝影響很小，但在使用時仍需注意監測血糖。

要點：高血壓合并糖尿病的患者心、腦、腎等靶器官損害風險顯著增加。

合并糖尿病的高血壓患者首選ACEI 類藥物，如需聯合用藥，應以ACEI 或ARB 為基礎。

聯合治療時ACEI+利尿劑的SPC 可作為首選。

3.7 高血壓合并腎臟病 中國慢性腎臟病流行病學調查顯示，慢性腎臟病患者合并高血壓的比例高達61%［58］。我國非透析慢性腎臟病患者高血壓患病率為67.3%～71.2%［59-60］，而透析患者中高血壓患病率高達91.7%［61］。慢性腎臟病患者的降壓治療必須兼顧腎臟保護（延緩或防止終末期腎衰竭）和心腦血管保護（降低心腦血管疾病發病率和死亡率）。研究證實，貝那普利同時具有心、腎保護作用，對各種病因所致的慢性腎臟病具有延緩腎臟病進展、降低尿蛋白［62］的作用，可減少腎臟膠原的合成和抑制腎內的RAAS，從而減輕腎臟的纖維化［63］，高血壓合并慢性腎臟病應首選使用ACEI 類藥物［10］。貝那普利與氫氯噻嗪聯合應用在控制血壓的同時對腎臟功能具有保護作用，降低尿清蛋白肌酐比值［64］，進而減少心血管事件、保護腎功能。

對于高血壓合并腎功能不全的患者，應用貝那普利氫氯噻嗪片需注意血清肌酐和估算腎小球濾過 率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。（1）血清肌酐＜265 μmol/L 時可應用貝那普利控制血壓及保護腎功能，用藥過程中必須監測血鉀及血清肌酐變化。短期內血清肌酐增幅不能超過基礎值的30%，否則需減量或停用，在及時停用后一般均可恢復。當血清肌酐恢復至原水平且腎缺血因素被糾正后，為控制高血壓及保護腎臟可再次從較低劑量開始使用，血壓控制不理想可聯用鈣離子拮抗劑。（2）當血清肌酐≥265 μmol/L〔eGFR＜30 ml· min-1·（1.73m2）-1〕時，由于殘存腎小球已經很少，高灌注、高壓力及高濾過是其必不可缺的代償機制，一般不主張應用貝那普利氫氯噻嗪片，包括其他ACEI。

要點：貝那普利氫氯噻嗪片在控制血壓的同時對心、腎具有保護作用。

臨床應用時需要注意監測血清肌酐和腎小球濾過率。

4 貝那普利氫氯噻嗪片在基層應用要點

貝那普利氫氯噻嗪片可作為2 級及以上高血壓患者、高于目標血壓20/10 mm Hg 和/或伴有臨床疾患但無嚴重合并癥人群的初始治療，血壓≥140/90 mm Hg 的患者也可考慮初始小劑量聯合治療，同時適用于單一治療不能達到滿意療效的患者，或用于兩個單藥相應劑量聯合使用的替代治療。特別適用于老年高血壓，對高血壓合并心力衰竭、腎臟病、糖尿病、冠心病、卒中、心房顫動等疾病也是優先選擇的降壓方案。

4.1 劑量與用法 貝那普利氫氯噻嗪片每片含鹽酸貝那普利10 mg，氫氯噻嗪12.5 mg，推薦劑量為1 片，1 次/d，最好在清晨服用，根據患者的個體情況，必要時初始治療可選擇每天半片。可與鈣離子拮抗劑聯合應用，盡量避免與ARB 聯合應用。如血壓控制不滿意可增加至2 片/d。

4.2 應用禁忌證 相對禁忌證：（1）血清肌酐水平顯著升高（≥265 μmol/L）；（2）高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）；（3）有癥狀的低血壓（收縮壓＜90 mm Hg）；（4）有妊娠可能的女性；（5）左心室流出道梗阻的患者。

絕對禁忌證：已知對貝那普利、氫氯噻嗪、其他磺胺類衍生物過敏，血管性水腫病史，無尿癥、嚴重腎衰竭〔eGFR＜30 ml· min-1·（1.73m2）-1〕，嚴重肝衰竭，雙側腎動脈狹窄，頑固性低鈉血癥、高鉀血癥（＞6 mmol/L），癥狀性痛風，妊娠。

4.3 劑量調整與聯合用藥 參照《單片復方制劑降壓治療中國專家共識》［18］并結合臨床實踐，已使用貝那普利氫氯噻嗪片治療，且2～4 周后血壓仍未達標的患者，可有4 種選擇：（1）增加其他類降壓藥如鈣離子拮抗劑（ARB 除外）；（2）增加其中1 種成分的使用劑量，即增加貝那普利10 mg/d，使成為2ACEI+1 利尿劑（每天應用貝那普利20 mg、氫氯噻嗪12.5 mg）；（3）將已用SPC 增加至2 片，使之成為2ACEI+2 利尿劑（每天應用貝那普利20 mg、氫氯噻嗪25 mg）；（4）換用其他SPC。

4.4 不良反應監測 （1）電解質：貝那普利氫氯噻嗪片對電解質影響較小，治療期間應注意其他影響電解質的合并用藥和臨床情況，定期監測；（2）糖脂代謝：氫氯噻嗪12.5 mg/d 對糖脂代謝影響較小，但仍需注意監測；（3）尿酸：氫氯噻嗪干擾尿酸排出，可能影響尿酸水平，需定期監測；（4）腎功能：部分患者應用初期可出現腎功能指標的異常，多數較輕微，繼續服用或停藥后可消失；（5）咳嗽：為貝那普利常見的不良反應，多數表現為刺激性干咳，較輕微，不能耐受者需換藥；（6）其他，如血管性水腫，較少見。

4.5 轉診指征 對連續2 次出現血壓控制不滿意或出現藥物不良反應難以控制，以及出現新并發癥或原有并發癥加重的患者，建議轉診至上級醫院，2 周內主動隨訪轉診情況［65］。

綜上所述，貝那普利氫氯噻嗪片是一種新型SPC，具有良好的降壓效果，可提高高血壓患者治療的依從性和血壓控制率，降低心血管事件發生率，改善患者長期預后，同時具有良好的成本效益比。

共識起草組組長：杜雪平

共識執筆人：馬力、羅亞瑋、白如冰

審訂：陳偉偉

共識參與討論專家（按姓名拼音排序）：白如冰（大同市第三人民醫院）、陳偉偉（中國醫學科學院阜外醫院）、杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）、丁靜（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）、丁蘭（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）、方力爭（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、馮玫（山西白求恩醫院）、顧申紅（海南醫學院第一附屬醫院）、郭媛（山東大學齊魯醫院）、郭實（福州市臺江區瀛洲社區衛生服務中心）、韓建軍（中國全科醫學雜志社）、黃敏（蘇州市立醫院東區）、金磊（西寧市第一人民醫院）、羅亞瑋（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、李雙慶（四川大學華西醫院）、劉翠中（湖南省人民醫院）、馬力（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、唐海沁（安徽醫科大學第一附屬醫院）、王留義（河南省人民醫院）、武琳（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）、王爽（中國醫科大學附屬第一醫院）、祝墡珠（復旦大學附屬中山醫院）、占伊揚（南京醫科大學第一附屬醫院）、趙光斌（四川省人民醫院）

附錄：基層醫療衛生機構應用貝那普利氫氯噻嗪片治療流程圖（見圖1）。

圖1 基層醫療衛生機構應用貝那普利氫氯噻嗪片治療流程圖Figure 1 Flow chart for the treatment of hypertension with and without complications using benazepril hydrochloride and hydrochlorothiazide tablets in primary care