經人工顯微鏡、MICM 分型技術檢查確診的6例APL患者血細胞分析儀異常散點圖特點

王肖靜，歐歌，黃媛，陳建魁

解放軍總醫院第五醫學中心，北京100071

血細胞分析是臨床各類疾病診斷、尤其是血液系統惡性疾病診斷的重要依據，具備報告參數全面（提供幾十項實驗參數）、檢驗速度快，檢驗結果準確等特點，是疾病初篩的重要手段之一。疾病的早發現、早診斷和早治療對于患者的治愈或延長生命具有重要價值。血細胞分析參數有助于臨床篩查疾病并提高診斷準確性［1］，對于白血病、腫瘤等惡性疾病的診治尤為重要，早已成為血液疾病早期篩查的一項重要檢查手段［2］。為臨床醫師提供準確可靠的檢驗結果和診斷依據，防止漏檢、錯檢、誤診是檢驗醫學工作者的追求目標和主要研究內容。由于急性早幼粒細胞白血病（APL）患者標本在XN2000 血細胞分析儀上結果與某些炎癥反應、應激反應時在血細胞分析結果上表現為類似結果，因此，容易發生漏檢、錯檢、誤診等問題。有研究指出，散點圖及異常細胞警示信息對白血病的提示符合率超過90%［3］。所以我們除了充分重視血細胞分析儀提供的分析結果，也應該重視散點圖和所有警示信息，加強顯微鏡人工鏡檢工作，以便準確報告檢驗結果，減少漏診誤診情況。本研究就2019 年12 月～2020 年7 月期間收治的6例患者血細胞分析時出現的異常散點圖特點進行總結，為APL 的早期診斷提供有效散點圖信息。

1 資料分析

1.1 臨床資料 在2019 年12 月—2020 年7 月經MICM 分型確診的出現特定類型散點圖信息的患者6 例，其中男4 例、女2 例，年齡18～57 歲，10～29 歲2 例（33%）、30～39 歲1 例（27%）、≥40 歲者3 例（50%）。6例患者中，皮膚散在瘀斑3例，牙齦出血3例，乏力2例，頭暈2例，心慌1例，咽痛1例。

1.2 血細胞分析五分類檢查結果 WBC<3.5×109/L 者1 例、3.5×109/L～9.5×109/L 者3 例、≥9.5×109/L 者2 例。NEUT%<0.4 者0 例、0.4～<0.75 者3例、≥0.75 者3 例。MONO%<0.1 者0 例、0.1～<0.6 者2 例、≥0.6 者4 例。HGB<30 g/L 者0 例、30～<60 g/L者1 例、60～<90 g/L 者2 例、90～<120 g/L 者3 例、≥120 g/L 者0 例。PLT<125 ×109/L 者4 例、125×109/L～350×109/L 者2 例、≥350×109/L 者0 例。人工顯微鏡檢查結果：外周血涂片中含有早幼粒細胞10%～76%，<29%者2 例、30%～59%者2 例、>60%者2例，見圖1。標本血細胞分析儀器散點圖及其報警信息顯示：6 例標本白細胞報警區域中提示信息不盡相同，但都存在“IG present、Left shift？”報警信息，見圖2、3。

1.3 MICM 結果分析 骨髓形態學顯示：6 例患者的檢查報告中，有2 例可供參考。異常早幼粒細胞占比為25.0%～87.5%。免疫分型顯示：6例患者的檢查報告中，分型為髓系表達4 例，多表達CD33，不表達HLA-DR。免疫組化顯示：6 例患者中，有2 例患者結果可供參考，POX 陽性率97%～100%。細胞遺傳學顯示：6例患者中，1例染色體為46，XY，t（15，17）（q24；q21）。基因診斷學顯示：6 例患者中，PML-RARa陽性3例。確診為APL。

圖1 患者外圍血涂片顯微鏡下圖像（×100）

圖2 患者血細胞分析儀顯示的異常散點圖

圖3 患者血細胞分析儀分析結果及報警信息

2 討論

XN2000 血細胞分析儀的原理是通過半導體激光流式細胞技術和核酸熒光染色技術檢測血液有形細胞。在光學檢測器中，使用波長為633 nm 的半導體激光束，用流式細胞計數法檢測前向散射光FSC、側向散射光SSC 和側向熒光SFL，并給出二維散點圖與直方圖。在散點圖中，X 軸表示側向散射光強度（細胞的顆粒多少），Y 軸表示側向熒光的強度（細胞核的核酸含量）；根據核酸含量、細胞質內顆粒多少等多項分析參數，通過系統綜合分析后將血細胞分為5 類：即中性粒細胞（N）、淋巴細胞（L）、單核細胞（M）、嗜酸性粒細胞（E）、嗜堿性粒細胞（B），并顯示正常或異常血細胞散點圖。 通常儀器將核酸含量小、顆粒少的細胞歸入淋系細胞；核酸含量多、顆粒少的細胞歸入單核細胞；核酸含量中等、顆粒多的細胞歸入粒系細胞；核酸含量中等、顆粒最多的細胞歸入嗜酸細胞。若細胞核核酸含量多、顆粒少或無，主要歸入相應的原始細胞，這類細胞位于淋巴細胞和單核細胞群散點圖的上方；如果細胞核酸含量多、顆粒多，主要歸入幼稚粒細胞［4］。全自動血細胞分析儀有著操作簡單方便，能夠較快速對患者的血液情況進行分析，對技術人員的專業技能要求較低等特點，目前在臨床應用十分普遍，已經普及到基層醫院。傳統的顯微鏡計數分類方法受個人技術水平影響十分大，但具有受環境因素影響較小且觀察比較直觀等優勢特點。相比之下，儀器通道清潔度、環境溫度等都會對全自動血細胞分析儀的數據產生影響，同時，血液細胞的形態有著復雜和多樣性，儀器在識別的時候存在缺陷，這樣導致與手工鏡檢結果存在差異［5］，有時儀器檢測出來的結果也會使醫生產生誤解［6-7］。

APL 是急性髓細胞性白血病（AML）中的一種特殊亞型，占成人AML 的10%～15%，其中位發病年齡約40歲，發病兇險，如沒有得到及時治療，早期病死率約高達22%［8］，以彌散性血管內凝血（DIC）或纖溶亢進所致嚴重出血傾向為主要特點，致命性出血是APL 早期死亡的重要原因［9］，現在經臨床研究這一疾病大多數情況下已可治愈［10］，因此其早期診斷尤為重要。APL 病因尚不明確，90%的患者出現特異性染色體t（15；17）（q22；q12）改變等，典型的血象顯示貧血、白細胞數量的變化，并可見幼稚細胞、血小板減少。APL 形態學診斷可分為M3a 型（粗顆粒）、M3b 型（細顆粒）和M3v 型（變異型），M3v 型是指異常早幼粒細胞胞核呈雙葉、多葉或腎形，胞質內無或少顆粒，Auer 小體少見。近幾年隨著對白血病分子特征研究的進展，開始出現對白血病進行形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學（MICM）分型，這更接近對急性白血病本質的認識且分型診斷更為精確，代表了急性白血病診斷的最新趨勢［11］。

APL 典型散點圖特征為DIFF 散點圖出現白細胞不分類或大量原始幼稚細胞出現，APL 患者血象中的異常早幼粒細胞體積較大且顆粒多，核扭曲不規則，因此儀器易將其誤認為單核細胞，散點圖可表現為單核細胞增多［12］。有文獻報道，APL 患者白血病細胞群均一、明顯，因其顆粒較多表現為SSC 值較大，與成熟粒細胞相似，因此儀器易將其誤認為成熟粒細胞，散點圖也可表現為成熟粒細胞增多［13］。但APL 時，儀器提示散點圖異常比例約為68%［12，14］，極易造成漏診。炎癥反應、應激反應或APL 時，外周血中性粒細胞計數均可出現不同程度的增加，儀器進行分類計數時無法準確區分顆粒增多的早幼粒細胞和成熟粒細胞。根據儀器原理分析，儀器把顆粒增多的幼稚粒細胞分類計數到成熟粒細胞或者單核細胞區域，因此，當診斷并不明確，如不明原因發熱、乏力、不適、牙齦出血、散在瘀斑時，務必要鏡檢予以區分。APL患者的外周血涂片可見顆粒增多的早幼粒細胞明顯增加，此外，患者通常伴隨貧血、出血的臨床癥狀，應注意結合HGB 濃度、PLT 計數等指標綜合判斷。

APL 典型的臨床表現為與貧血、血小板減少和（或）白細胞減少有關的癥狀，包括疲勞、虛弱、出血傾向增加或易受感染等［15］。這6 例患者起病原因以牙齦出血、散在瘀斑、乏力多見，偶有頭暈心慌、視物模糊、咽痛等癥狀。當患者HGB 濃度和PLT 計數均正常，WBC 正常或輕度增多時，也可見于感冒、發熱、炎癥等多種疾病，與APL 難以區分，若臨床有牙齦出血散在瘀斑、乏力等癥狀時，應結合血細胞分析儀器散點圖信息，積極鏡檢，減少漏診誤診。故當臨床有發熱、乏力、出血傾向等癥狀時，我們應注意觀察散點圖是否異常及其所提示的報警信息，判斷血細胞五分類結果是否需要人工鏡檢。

在這6 例患者中，若單純根據血細胞五分類數值結果分析，有2 例血細胞五分類結果與某些炎癥反應、應激反應非常相似，但鏡檢后1例標本存在早幼粒細胞50%，1 例標本存在早幼粒細胞38%。我們通過對血細胞分析儀中性粒細胞區域向上延伸至幼稚粒細胞（IG）區域的散點圖且有IG present、Left shift？報警信息的標本進行人工鏡檢分析，共發現6例患者血標本中含有10%～76%的早幼粒細胞，后經MICM分型確診為APL。

綜上所述，就診患者血細胞分析中出現的異常散點圖信息主要是中性粒細胞區域向上延伸至幼稚粒細胞區域并且有IG present、Left shift？報警信息時應聯合顯微鏡鏡檢，能夠減少APL 的漏檢。任何先進的血液分析儀，用于白細胞分類只能當作一種過篩手段，因為它不能區分幼稚細胞或原始細胞、異常淋巴細胞和有核紅細胞等，不能完全取代人工涂片分類，在實驗室自動化的時代，重視培養實驗室技術人員的綜合業務水平和責任感也尤為重要。