正常女童卵巢磁共振多參數檢測

秦幸茹, 李麗一, 任瑩

臨床工作中為了更好的針對女童卵巢病變進行更為準確的診斷，了解女童卵巢發育正常參數值顯得尤為重要，這很大程度依賴于影像學檢查。超聲檢查無創、準確、安全、無痛，作為首選影像學檢查[1]，但超聲有較強主觀性。磁共振檢查無輻射，軟組織分辨率高且能多次重復檢查，能為臨床提供更好解剖細節，能比較客觀的評估卵巢結構。近年來MRI在女性生殖系統疾病診斷中廣泛應用，也有應用于觀察育齡期女性卵巢周期性變化研究[2]，但目前國內外尚無對于正常女童卵巢磁共振參數數值參考值。本研究通過搜集新生兒到青春期女童(排除生殖系統疾病女童)，測量其卵巢徑線、卵巢體積、卵泡數目及最大卵泡直徑，旨在為正常女童卵巢徑線、卵巢體積、卵泡數目及最大卵泡直徑等提供參考值，從而為有無發育異常疾病如性早熟或青春發育延遲等疾病的診斷和隨訪提供參考依據。

圖1 2歲。a)MR軸面卵巢示意圖；b)T2WI軸面左側卵巢最大截面圖像，在此截面選擇卵巢最長徑及其垂直方向分別進行測量，與體部背腹方向夾角最小徑線為前后徑，與前后徑垂直徑線為左右徑；c)MRI最大卵泡徑線測量示意圖，T2WI軸面左卵巢最大卵泡最大截面層圖像；d)T2WI左側卵巢冠狀面最大層面圖像，在此層面按照頭足方向測量卵巢長徑。

材料與方法

1.資料

搜集2016年12月-2017年12月新生兒至14歲行盆腔或骨盆、腰骶椎磁共振女童(排除婦科生殖系統疾病或性早熟、兩性畸形等內分泌疾病)，納入掃描范圍內至少有一側卵巢結構顯示病例共計491例，其中新生兒組10例，1～6個月組85例，7～11個月組40例，1～14歲各組例數分別為92、62、38、22、28、18、15、10、18、12、14、12、9、6例。依據內生殖器生長發育將女童分為新生兒期、嬰幼兒期、靜止期(4～7 歲)、青春前期(8～10歲)及青春期5個階段，納入最終研究統計的各階段例數分別為10例、317例、83例、40例、41例。

2.儀器和方法

采用腹部相控陣表面線圈和脊柱相控陣線圈進行盆腔、骨盆、腰骶椎磁共振檢查，掃描序列包括冠狀面、矢狀面、軸面常規T2WI快速自旋回波序列(turbo spin echo，TSE)和(或)T2WI抑脂序列。患者均取仰臥位，掃描范圍內包含卵巢結構(至少包含一側卵巢結構)，對于青春期女童則要確認其暫無月經史。

3.圖像分析和測量

卵巢在軸面圖示邊界清楚類圓形或者梭形影，內含數個類圓形高信號影，軸面T2WI-TSE測量左/右卵巢前后徑、左右徑(分別選擇卵巢面積最大平面進行測量，選擇垂直兩個徑線進行測量)，冠狀面T2WI-TSE測量左/右卵巢長徑(分別測量與頭足徑平行左/右卵巢最長徑線)。軸位T2WI-TSE計數左/右卵巢卵泡個數，并分別測量左/右最大卵泡直徑(圖1)。卵巢體積計算公式采用橢球體近似體積計算：卵巢體積=長徑×左右徑×前后徑×0.523。MR圖像測量由具有一定診斷經驗的影像科醫師完成。

4.統計學分析

結 果

491例女童從新生兒至青春期卵巢MR參數測值參考值范圍見表1。各組別卵巢各徑線平均值變化趨勢如圖2～7所示。

各組卵巢MR參數測值參考值范圍見表2。各階段卵巢各徑線平均值變化趨勢如圖8～13所示。

各階段各參數組間的差異性整體分析結果顯示：卵巢長徑各組間存在差異(F=89.087，P=0.000)、卵巢前后徑(F=127.096，P=0.000)、卵巢橫徑(F=53.309，P=0.000)、卵巢容積(F=204.724，P=0.000)、卵巢內卵泡數目(F=70.890，P=0.000)、最大卵泡直徑(F=44.148，P=0.000)。

圖2 卵巢長徑變化趨勢。 圖3 卵巢前后徑變化趨勢。 圖4 卵巢橫徑變化趨勢。 圖5 卵巢容積變化趨勢。 圖6 卵巢內卵泡數目變化趨勢。 圖7 最大卵泡直徑變化趨勢。 圖8 卵巢長徑變化趨勢。 圖9 卵巢前后徑變化趨勢。 圖10 卵巢長徑變化趨勢。 圖11 卵巢容積變化趨勢。 圖12 卵泡數目變化趨勢。 圖13 最大卵泡直徑變化趨勢。

表1 正常女童左右側卵巢合并MR參考測值

表2 正常女童左右側卵巢各階段MR參考測值

各組間兩兩比較結果顯示：卵巢長徑：新生兒期與嬰幼兒期之間差異無顯著性意義(P=0.845)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢前后徑：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無顯著性意義(P=0.504；P=0.348)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢橫徑：新生兒期、嬰幼兒期、靜止期各組相互之間差異均無顯著性意義，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢容積：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無顯著性意義(P=0.947；P=0.234)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢內卵泡數目：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無顯著性意義(P=0.619；P=0.053)，青春前期(8～10歲)與青春期之間差異無顯著性意義(P=0.079)；其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。最大卵泡直徑：新生兒期與嬰幼兒期、靜止期(4～7歲)、青春前期(8～10歲)之間以及嬰幼兒期與靜止期(4～7歲)之間差異無顯著性意義，其余各組間差異具有顯著性意義(P<0.05)。

討 論

超聲檢查無創、準確、安全、無痛，作為兒科生殖系統首選影像學檢查在兒童子宮和卵巢測量及疾病輔助診斷中廣泛應用。近年來隨著MRI因其客觀、無輻射、軟組織分辨率高等優勢廣泛應用于女性生殖系統疾病診斷中，其中也不乏女童患者，這就要求放射科醫生需要更多的了解正常卵巢結構在發育過程中磁共振參數正常值參考值范圍。

卵巢是女性動態變化生殖腺，為一對扁橢圓形，灰白色，表面不光滑的實性組織，卵巢的表面覆蓋著單層扁平或立方上皮，上皮細胞下面是白膜，白膜由致密結締組織構成。卵巢包括外周的皮質和中央的髓質兩部分。皮質部分較厚，內有各個發育階段的卵泡、黃體，皮質的結締組織中含有網狀纖維細胞和梭形基質細胞。髓質與皮質沒有明顯分界，主要由疏松結締組織構成，其內含有豐富血管和淋巴管。卵巢基質部分從出生到性成熟期呈極緩慢增長，它不依賴于促性腺激素，而卵泡發育則是依賴于促性腺激素的。卵巢發育與FSH水平有關，卵巢形狀、大小、各徑線以及卵巢內卵泡數、最大卵泡直徑等均因年齡而變化。我們研究中將女童年齡細分為17組檢測結果顯示卵巢各項參數(包括長徑、前后徑、橫徑)及最大卵泡徑線隨年齡增長變大，且8歲前各徑線增大隨年齡增長并不顯著、變化幅度不大，其發育與年齡同步并不顯著,青春期前始基卵泡及竇前卵泡階段不依賴于促性腺激素；8歲后各徑線呈較為明顯增大、卵泡數目增多明顯，考慮青春前期開始體內主要通過下丘腦-垂體-性腺軸的促性腺激素分泌的性激素調節有關。

同時理論上認為女童內生殖器的生長發育按年齡可分為新生兒期、嬰幼兒期、靜止期 (4～7歲)、青春前期 (8～10歲)及青春期5個階段。我們也以此分組進行統計學分析，結果則顯示新生兒期與嬰幼兒期、靜止期卵巢各參數差異無顯著性意義，再次表明8歲之前卵巢各項徑線參數(包括長徑、前后徑、橫徑)、體積及卵泡數目、最大卵泡直徑差異并不顯著，變化幅度不大。同時我們研究結果顯示青春前期與青春期在卵巢各徑線、卵巢容積及最大卵泡直徑參數中差異有顯著性意義，而在卵泡數目中差異無顯著性意義，考慮青春前期下丘腦促性腺激素釋放激素的調節，卵巢內的卵泡受垂體促性腺激素的影響有一定發育并分泌性激素，但此階段由于受中樞神經系統的抑制作用，性激素負反饋調節起主要作用，故性激素水平一直較低，因此卵巢仍達不到成熟階段，此時卵巢體積較小；青春期則卵巢進一步發育逐漸成熟，加之體內下丘腦-性激素調節，因此青春期較青春前期比較各徑線逐漸增大、卵泡數目逐漸增多。

我們研究結果顯示1歲前女童卵巢各項徑線參數(包括長徑、前后徑、橫徑)、體積及卵泡數目、最大卵泡直徑有輕度減小趨勢但并不顯著，考慮新生兒出生后可能受母親和胎盤激素影響，體內絨毛膜促性腺激素呈一過性增高，血液中促黃體生成激素(1uteinizing hormone，LH)及促卵泡生成激素(follicle stimulating hormone，FSH)濃度高，呈現一個小的青春期表現。文獻報道從母體帶來的雌激素大約可維持6周至12個月，嬰兒期LH及FSH開始下降。我們研究結果與先前結果一致[3]。

有關卵巢形態及卵泡數量聲像圖，國內外分類方法較多，比如Maria Badouraki等[4]將卵巢形態分為均質型(無肉眼可見的濾泡)、少卵泡型(6個以下直徑<10 mm的濾泡)、多卵泡型(6個或以上的直徑<10 mm的濾泡)、大卵泡型(1個或以上的直徑>10 mm的濾泡) 4 型。杜敏聯等[5]將卵泡形態分均質型、微小卵泡型(最大卵泡直徑<4 mm)、小卵泡型(最大卵泡直徑為4～8 mm)以及大卵泡型(最大卵泡直徑>8 mm) 4型。國內外文獻報道在青春發育前期女童中均質型和微小卵泡型占大部分，隨著青春期開始和年齡增加，小卵泡型和大卵泡型所占的比例逐漸增加,通常認為任何一側卵巢中有4個或以上的直徑>4 mm的卵泡，就可以認為其下丘腦-垂體-卵巢軸的功能已經啟動[6]，我們結果顯示各年齡組卵泡各徑線參考范圍普遍較超聲值稍大[2]，考慮可能跟MR成像本身有關系，MR檢查成像對卵巢結構各細節顯示更為清晰，特別是卵泡周圍基質顯示更確切，導致測量各徑線值較超聲值稍大，也不能除外由于環境的影響，導致女童發育越來越提前，女童卵泡發育正常值也在發生變化，這還有待于進一步擴大不同年齡組女童數量進一步證實。

我們研究不足之處在于嬰幼兒期女童相對數量較多，而其他組別則較少，可能會對最終統計結果產生一些偏差，有待于進一步加大其他組別樣本量進一步證實，特別是青春前期及青春期正常女童樣本量。

磁共振檢查無輻射，軟組織分辨率高，并且能多次重復檢查，能為臨床提供更好的解剖細節，能比較客觀的評估卵巢結構，作為一種無創檢查，能提供卵巢的大小、形態改變，進而反映下丘腦-垂體-性腺軸功能狀態，有助于女孩性早熟或性發育不良的診斷。本研究通過對本院健康女童卵巢各徑線與體積及卵泡數目及最大卵泡直徑測量，提供不同年齡段正常健康女童卵巢參考值范圍，從而為有無發育異常疾病如性早熟或青春發育延遲等及其他生殖系統疾病診斷和隨訪提供參考依據。