擴散加權成像評估子宮內膜癌淋巴血管間隙侵犯的價值

漆萬銀，程勇，楊述根

子宮內膜癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發病率漸呈上升之勢。淋巴血管間隙侵犯(Lymphovascular space invasion,LVSI)被認為是子宮內膜癌發生淋巴結轉移及遠處播散的先決條件[1-2]。有文獻指出，在伴有盆腔淋巴結轉移的子宮內膜癌患者中，LVSI陽性者占比25%～45%[3-4]。此外，LVSI陽性子宮內膜癌患者相比LVSI陰性者，其5年復發率 (分別為25.5%和8.5%)和遠處轉移比例均更高(分別為55.4%和29.9%)[5]。此外，LVSI與子宮內膜癌的惡性生物學行為及治療效果密切相關，LVSI陽性患者病理級別更高、病灶體積更大、更容易侵犯子宮肌層；LVSI陽性還是預測新輔助化療的獨立危險因素[6-7]。Veade等[8]通過對美國國家癌癥數據庫中28076例子宮內膜癌患者的大樣本研究表明，LVSI是放化療后淋巴結復發以及較低生存率的獨立危險因素。Boothe等[9]強調了輔助放化療(adjuvant radiotherapy,aRT)對改善LVSI患者預后的重要性，認為aRT能夠使不同階段的LVSI陽性患者獲益，而LVSI陰性患者只有在III期才獲益，提示了LVSI對指導治療策略制定的重要性。

擴散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)能夠反映水分子擴散受限程度，并以表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)值進行定量分析，繼而體現腫瘤細胞的致密性、核質比等生物學信息。既往研究指出[10-11]，ADC值與子宮內膜癌較高的病理學分級以及更差的分化程度密切相關。目前，DWI對子宮內膜癌LVSI的診斷效能鮮見報道，本研究旨在探討DWI對子宮內膜癌LVSI的診斷價值，以期為患者病情評估及治療方案提供參考依據。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析西南醫科大學附屬醫院2017年1月至2019年1月間確診為子宮內膜癌患者的臨床、影像及病理學資料。病例納入標準：①患者術前行MR掃描，包括T1WI、T2WI、DWI、動態對比增強MRI(dynamic contrast-enhanced,DCE-MRI)等；②于我院行手術病理確診；③MR掃描與手術病理確診間隔時間不超過1個月。病例排除標準：①患者在MR掃描前行子宮內膜癌相關治療；②病灶直徑小于1 cm，影響ADC值的測量；③圖像質量欠佳或影像資料丟失。本研究共納入97例患者，其中LVSI(+)組31例，LVSI(-)組66例，年齡35～76歲，中位年齡56歲。

2.檢查方法

MRI檢查采用3.0T超導磁共振掃描儀(Philips，Achieva)，相控陣體線圈，掃描時患者取仰臥位。掃描參數：矢狀面T2抑脂序列，TE 80 ms，TR 4000 ms；軸面T1WI抑脂序列，TE 4.8 ms，TR 2.4 ms，層厚4 mm，層間距1.5 mm，帶寬31.25 KHz，視野360 mm×360 mm；軸面T2WI，TE 80 ms，TR 8000 ms，層厚4 mm，層間距1.5 mm，帶寬31.25 KHz，視野360 mm×360 mm。DWI采用單次激發平面回波(echo planar imaging，EPI)技術，TE 83 ms，TR 4200 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，b值取0、800 s/mm2。DCE-MRI檢查對比劑采用德國拜耳(Bayer)公司生產的加樂顯(Gadovist)，以2～3 mL/s流率經肘靜脈團注，注射劑量0.1 mmol/kg體重。

3.圖像處理

掃描完成后，圖像自動導入后處理工作站并生成ADC圖。在ADC圖上，參照常規MR序列(T1WI、T2WI及DCE)，在盡量避免明顯壞死、出血、囊變區域的情況下，選取瘤灶最大層面，沿著病灶邊緣勾勒感興趣區(region of interest，ROI)，獲取病灶的ADC值，包括最小ADC值(ADCmin)、平均ADC值(ADCmean)以及最大ADC值(ADCmax)。以上操作均由兩位具備10年以上診斷經驗的影像學醫師在不知病理結果的情況下獨立進行，取2位醫師各自測量結果的均值作為研究所需ADC值(圖1)。

4.統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布者以均數±標準差表示，符合偏態分布者以中位數(四分位數間距)表示，計數資料則以率(%)表示。使用組內相關系數(intraclass correlation efficient,ICC)評估兩位放射醫師測量ADC值的可重復性。計數資料的組間比較采用卡方檢驗，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗(符合正態分布)或Willcoxon秩和檢驗(符合偏態分布)。繪制受試者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估各ADC值的診斷效能，計算相應的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)、敏感度、特異度及診斷符合率，并使用Medcalc15.2.2軟件包以Delong法對ROC曲線的診斷效能進行兩兩比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.ADC值的可重復性測量分析

兩位放射醫師測量的ADCmax、ADCmin及ADCmean的ICC值分別為0.817、0.953和0.932(P值均<0.05)，提示兩位醫師測量ADC值的可重復性均較好。

圖1 瘤灶ADC值的獲取方式。a)增強T1WI軸面圖像；b)增強T1WI矢狀面圖像；c)DWI圖像；d)ADC圖，沿著瘤灶邊緣勾勒ROI，獲取病灶的ADC值。 圖2 子宮內膜癌LVSI(+)患者病理圖，黑箭指示處顯示淋巴血管間隙侵犯(×100，HE)。 圖3 子宮內膜癌LVSI(-)患者病理圖，黑箭指示處顯示未見淋巴血管間隙侵犯(×100，HE)。

2.LVSI(+)組與LVSI(-)組患者的臨床資料

對LVSI(+)與LVSI(-)兩組子宮內膜癌患者的臨床資料進行比較，結果顯示與LVSI(-)組患者比較，LVSI(+)組患者的肌層侵犯程度更深、原發瘤直徑更大以及組織學分級更高(P<0.05，表1，圖2、3)。

表1 子宮內膜癌LVSI(-)組與LVSI(+)組患者的臨床病理特征比較

3.LVSI(+)組與LVSI(-)組患者的ADC值比較

對LVSI(+)組與LVSI(-)組患者的各ADC值進行比較，結果顯示兩組的ADCmax差異無統計學意義(P>0.05，表2)，而LVSI(+)組的ADCmin及ADCmean均小于LVSI(-)組，差異均有統計學意義(P值均<0.05，圖4)。

表2 子宮內膜癌2組各ADC值比較 (×10-3mm2/s)

4.各ADC值對子宮內膜癌LVSI(+)與LVSI(-)的鑒別診斷效能

ROC曲線分析結果顯示，ADCmin的診斷效能高于ADCmean值(Z=2.70，P=0.007)。

當ADCmin取0.90×10-3mm2/s作為最佳診斷閾值時，AUC為0.88(95%CI：0.80～0.94，圖5)，對應的診斷敏感度、特異度及診斷符合率分別為80.65%、83.33%及82.47%；當ADCmean取1.06×10-3mm2/s作為最佳診斷閾值時，AUC為0.76(95%CI：0.66～0.84)，對應的診斷敏感度、特異度及診斷符合率分別為77.42%、78.79%及78.35%。

討 論

由于子宮內膜癌LVSI較高的惡性生物學行為，為了改善其遠期生存率及預后結局，此類患者在手術方式上推薦行盆腔和腹主動脈旁淋巴結聯合清掃術[12-13]。因此，術前準確評估子宮內膜癌LVSI的發生，對指導臨床醫生制定合理的手術方案有重要作用。目前，通過MRI評估子宮內膜癌LVSI的相應研究已經開展，Fujii等[14]研究指出，通過對子宮內膜癌進行MR動態增強掃描，瘤周強化(peritumoral enhancement，PTE)曲線表現為2型(瘤周不規則線樣強化)時，對預測LVSI具有重要意義。Shih等[15]研究指出，子宮內膜癌LVSI(+)的ADCmin值更低、SUVmax值更高，且SUVmax/ADCmin的診斷效能最優。Ueno等[16]在MR多模態影像(T2WI、DWI、DCE、ADC 圖)手動勾畫病灶興趣區，基于圖像紋理分析建立的隨機森林圖對子宮內膜癌LVSI具有較高的預測價值。本研究結果顯示，ADCmin、ADCmean對評估子宮內膜癌LVSI具有一定價值，且ADCmin的診斷效能最優，與Shih等[15]的研究結果接近。

ADC值是MR-DWI成像的一個定量參數，DWI反映了細胞水分子的擴散受限程度。一般而言，腫瘤惡性程度越高，核質比更高、組織間增殖程度更顯著，使得細胞水分子受限更明顯，ADC值更低[10-11,15-16]。本研究結果顯示，子宮內膜癌LVSI(+)組的各ADC值均低于LVSI(-)組，這與LVSI(+)組較高的惡性生物學行為是相對應的：當子宮內膜癌存在LVSI時，其病理級別更高，原組織腺體結構異質性增殖形成實體瘤，細胞致密性更小，故而水分子擴散受限更顯著[10]。另一方面，Ⅱ型(非雌激素依賴型)子宮內膜癌易發生LVSI，預后差[17]。顧亮亮等[11]研究發現，Ⅱ型子宮內膜癌的ADC值較其他類型更低，從側面進一步支持本研究結果。

在不同ADC值的診斷價值比較中，ADCmax對鑒別LVSI(-)與LVSI(+)子宮內膜癌無統計學差異，而ADCmin及ADCmean存在統計學差異，且ADCmin的診斷效能更高。筆者認為這可能與惡性腫瘤異質性有關：子宮內膜癌在侵襲進展的過程中，瘤灶血供的生成并不能完全適應腫瘤的惡性增殖，易出現局灶性的壞死、囊變等情況，該區域的ADC值相對較高，故造成LVSI(-)與LVSI(+)組的ADCmax重疊過多，失去其鑒別診斷價值。另一方面，在子宮內膜癌中，由于其實性瘤灶成分的細胞致密性更大、核質比更高，該區域的ADC值趨于更低，ADCmin值對該區域能夠更好地反映；而ADCmean的數值可能受到病灶囊變、壞死區水分子擴散受限不顯著的影響，導致其不能更好地反映瘤灶細胞的真實擴散受限水平，故而ADCmean的診斷效能低于ADCmin[15]。

本研究存在以下局限性：首先，本研究屬于回顧性單中心研究，可能存在一定的回憶及選擇偏倚；其次，本研究未對不同b值、不同場強及不同機型磁共振進行分組研究；最后，本研究入組病例數較少，有待進一步研究以獲取更可靠、更細化的結果。

綜上所述，本研究結果顯示ADCmean及ADCmin對子宮內膜癌LVSI具有一定的鑒別診斷價值，且ADCmin的診斷效能最優，可為臨床上子宮內膜癌患者的評估及治療提供參考依據。