一例犬腰椎間盤突出癥的診治與康復訓練

呂加平 吳鈺亭 呂明華 福州愛侶寵物醫院 福州 350002

1 疾病概況

犬椎間盤疾病（IVDD）是一類神經學外科疾病，主要是由遺傳、外傷、退變等各種因素引起纖維環破裂，中央髓核向背側突出，壓迫椎管內的中樞神經，產生一系列炎癥反應引起疼痛、 共濟失調甚至癱瘓等臨床癥狀。 發病年齡2～6 歲不等，京巴犬、法國斗牛犬、柯基犬、貴賓犬等多發，其共同特征為身體長而四肢短粗、喜歡跳躍等。 該病在頸部、胸部及腰部均有可能發生，胸椎靈活性較差，而腰椎無附屬的肋骨支架固定，活動性強，當運動時胸腰結合部承受的壓縮和扭轉力大，該部發病率最高，約占椎間盤病的75%。

臨床中犬腰椎間盤突出的類型有以下幾種：（1）椎間盤膨出：膨出時纖維環松弛無破損，橫截面大于軟骨終板，此時病情最輕，只能感覺到輕微不適或脹痛等。（2）椎間盤突出：纖維環有破損，髓核突入纖維環，但是沒有突破后縱韌帶。 （3）椎間盤脫出：髓核突破纖維環與后縱韌帶， 髓核組織游離到椎管內。（4）椎間盤游離：為最嚴重的類型，髓核已不在椎間盤，脫離連接，游離于椎管上段或下端、椎間孔等，引發壓迫、炎癥等病變。（5）特殊類型：如許莫氏結節或筋骨突出型。

2 發病原因

目前臨床中發生腰椎間盤突出癱瘓的犬， 詢問病史大部分都是因外傷引起，如犬只跳躍、玩耍、打架、配種、走路滑倒等不慎扭傷，造成腰椎間盤急性突出，壓迫脊髓神經，嚴重者導致終身癱瘓。

3 臨床病例

“叮當”，中華田園犬，5 歲半，雌性，體重6.5 kg。性格活潑好動，對主人熱情，平時愛上竄下跳，喜歡后腳站立跳躍讓主人抱。 就診前1 d，晚6 點左右，與往常一樣迎接主人回家，興奮站立跳躍，不慎在地上打滑， 扭傷嚎叫。 扭傷后慢慢行動不便躺著不愛動，晚10 點左右，后肢僵硬麻木，走路不協調，一瘸一拐。第2 d 早上，雙后肢癱軟無力，大小便失禁，于是主人趕緊帶來就診。 就診時臨床癥狀表現為喜臥不愛動，強迫運動后，發現只能靠前肢拖拽后軀，背部拱起，后軀搖晃不穩，雙側后肢麻痹，癱坐于地，觸診膀胱積尿，無法自主排便。

4 診 斷

4.1 觸診 沿頸椎向尾椎方向， 觸壓棘突兩側、胸腰結合部，患犬躲避嚎叫，有明顯疼痛反應。 同時觸診兩條后肢，無肌肉萎縮，左側肌肉緊張度稍低。 壓迫下腹部，膀胱充盈，無漏尿現象，懷疑上運動神經元受損。

4.2 神經學檢查 腦神經檢查 （瞳孔對光反射、威脅實驗、面部對稱性），均無異常。 脊髓反射檢查，前肢肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，無異常。 用叩診錘輕敲膝關節下韌帶部，患犬膝跳反射正常。姿勢反應檢查，用毛巾托起患犬腹部，使其保持站立姿勢，可見后肢腳背著地，30 s 后仍無姿勢變化，判斷為有意識的本體感受消失。 獨輪車實驗，前肢正常。 痛覺檢查，用止血鉗鉗夾皮膚，無淺部痛覺反應。 鉗夾后腿腳趾，逐步加大力度，后腿稍有回縮，有輕微深部痛覺反應，無法自主運動，判斷為神經學四級癱瘓，病變部位在腰膨大部之前，脊髓T3-L3 節段（見圖1）。

圖1 通過神經學檢查判斷病變部位

4.3 X 線檢查 拍攝患犬側位片， 觀察椎間隙、椎間孔、小關節，可見椎間隙無明顯異常，馬頭形椎間孔在T13-L3 區段縮小、 變圓（見圖2）， 需進一步檢查。

圖2 X 線檢查見馬頭形椎間孔T13-L3 區段縮小、變圓

4.4 脊髓造影術 對術區進行剃毛， 將患犬麻醉，右側臥，消毒術區，將后肢向腹側按壓，使脊柱充分彎曲從而擴大椎間隙。觸摸感知腰椎棘突，將穿刺針垂直刺入L6 棘突尾側皮膚，隨后向頭側方向、與脊柱呈45 °刺入。當感知患犬后肢抽動，即針尖觸達神經，拔出管芯，可見CSF 流出，此時進行X 光拍攝；確定穿刺針刺入脊椎，注入少量造影劑，再次拍片；觀察穿刺位置是否正確， 確定正確后注入3.25 mL碘海醇造影劑，進行拍片。觀察到造影劑沿著脊椎呈上下兩條光路， 在L1-L2 之間可見下行光路消失，可定位椎間盤突出的位置（見圖3）。

圖3 脊髓造影術定位椎間盤突出的位置

5 手術治療

術前血常規、生化檢測，均無明顯異常。 將犬背部T3 至L6 區域剃毛，寬度與患犬身體同寬。 根據造影顯示，從最后肋骨往下，觸摸到第一、第二腰椎棘突中間，將此處定位為突出物壓迫的部位，在皮膚表面，用標記筆標記。 用丙泊酚將動物誘導麻醉，進行氣管插管，連接呼吸麻醉，啟動心電監護儀，將患犬俯臥保定，用碘伏和酒精消毒術部，使用塑料手術膜覆蓋于術野上方，鋪上防水創巾，準備手術。

以壓迫部位為中心，用手術刀切開皮膚，長度約為上下2 段椎骨長度。用鈍性手術剪剝離皮下組織，暴露肌肉筋膜，反復調整Galpi 開張器，擴大術野。用鈍性手術剪剪開棘突上方筋膜， 用骨膜剝離子分離背最長肌和棘突， 使用雙極電刀分離多裂肌和關節突周圍肌肉，暴露關節突，以壓迫部位為中心，暴露前后3 個關節突。調整開張器，使用咬骨鉗剪去關節突，使用大號球鉆將椎板削除至內側骨膜，換用小號鉆頭將邊緣部削除，遇到出血時用雙極電刀止血。使用小型咬骨鉗去除椎管內附著的骨膜和結締組織，顯露脊髓。 使用生理鹽水沖洗，尋找突出的椎間盤物質。 使用小型骨刮匙將突出的髓核取出（見圖4）。 在縫合前，取部分皮下脂肪覆蓋脊髓，能夠有效防止肌肉與脊髓粘連。制作引流管，利于術后創液排出，逐層縫合肌肉、筋膜、皮膚，閉窗。術后拍片檢查，確認椎板切除部位是否正確。

圖4 手術治療部分環節

6 術后治療與康復訓練

第1 d，手術麻醉蘇醒后，用止血鉗鉗夾皮膚和后腿腳趾，刺激患犬的痛覺感受。注射頭孢唑啉鈉注射液（1 支/次）、當歸注射液（2 mL/次）、甲鈷胺注射液（1 mL/次）、甲強龍注射液（0.5 mL/次）、祖師麻注射液（2 mL/次），2 次/d，口服中藥八珍片和續筋接骨丹。將患犬"叮當"安置在較窄小的籠里，大小約為其體長的1.5 倍，適當限制其運動，同時，為防止長時間癱坐導致肌肉萎縮、關節彎曲等不良病癥，要盡早開展康復治療。 先采用按摩法，輕撫其毛發皮膚，促進建立觸覺反射。 揉捏背部及腿部皮膚、肌肉，促進其血液流通，促進營養吸收，放松肌肉，改善僵硬緊張的狀態， 與動物建立感情， 為后期主動運動做準備。 將患犬放置于固定架，采用近紅外燈照射患部，有利于緩解疼痛， 促進新陳代謝。 結合中醫針灸理論，為改善后肢麻痹、緩解脊髓炎，對大椎、天平、腰百會、環跳、陽陵泉、足三里等穴位采用電針針灸（見圖5）， 每隔5 min 轉動針頭， 可見患犬肢體輕微抽動，有酸脹感，治療時長為30 min。

圖5 術后電針針灸

第2 d，用藥如上。 電針針灸后溪、足三里、陽陵泉穴位，結合艾灸熏蒸天平、腰百會、環跳穴，通過熱量傳導，疏通經絡，促進炎癥緩解和細胞修復再生。在紅外燈下，摩擦患犬皮膚，按摩患犬背部、四肢肌肉，促進血流與淋巴循環，防止肌肉萎縮。

第3 d，用藥如上。 電針針灸大椎、天平、腰百會、環跳，艾灸熏蒸陽陵泉、足三里、后溪。 進行站立訓練，雙手托起骨盆，保持腰部穩定，輔助患犬站立在指壓板上，指壓板作用即加大對患犬腳掌的刺激，促進感覺向大腦皮層傳輸。扶穩患犬后肢膝關節，幫助其保持站立姿勢，同時可用鉗子刺激皮膚、肛門，使信號由淺表感受器通過傳入神經到達大腦皮層，再由大腦作出反應， 將指令通過傳出神經到達所支配的肌肉， 從而增強肌肉的緊張度， 使患犬站立更久，利于有意識的本體感覺恢復。 根據實際情況，可逐漸松開輔助手，讓患犬記住站立的感覺。

第4～5 d，用藥、電針、艾灸方法如上。 當患犬能夠自行站立2 min 以上時，開展步行訓練。給患犬按摩時， 拉伸后腿做蹬車運動， 為重新適應步行做準備。 雙手托起后肢， 護住膝關節， 帶動后肢緩慢步行（見圖6），逐步建立行走感覺反射，一天練習3 次左右。

圖6 步行訓練

第6 d，拆除背部引流管，用藥、電針、艾灸方法如上。堅持站立訓練和步行訓練。用輪椅作為輔助，訓練患犬自發步行。當患犬能夠站立5 min 以上、步行訓練效果較好時，將其放入輪椅（見圖7），調整高度及安全帶，找到適宜的位置，給予驚嚇刺激，促進大腦發射沖動，建立自主步行運動。由于患犬右腳本體感覺建立較慢，因此，用紗布包住右腳，防止跑動時，毛皮在地上磨損受傷。

圖7 輪椅輔助自主步行訓練

第7～12 d，重復上述步驟，按時用藥、電針或艾灸治療、按摩放松腿部肌肉。 每天進行站立訓練、步行訓練、 自主運動訓練， 促進患犬肌肉和關節的活動，逐漸恢復協調正常的運動。

第13～15 d，停止用藥和針灸，加強各類運動康復訓練，使患犬平衡能力增強、關節周圍組織得到強化、肌肉力量增加。

第16 d，由主人接回家，自行進行康復訓練。

第20 d，前來醫院復診。

7 治療與康復訓練結果

第1～2 d，患犬“叮當”精神改善，后軀仍處于癱軟狀態，依靠導尿管排尿，需人工排便，術部新鮮傷口呈紅腫樣，引流管排除部分壞死組織碎片和血液。

第3 d，皮膚傷口大部分愈合，恢復較好。 開展站立訓練，身體穩定性差，若無人工輔助，最長站立時間15 s，向一邊倒下。扶正后，常腳背著地，并無更正意識，本體感覺未恢復。 止血鉗鉗夾刺激皮膚、腳趾，患犬稍有躲避和回縮動作。

第4～5 d，用藥、針灸與按摩效果佳，患犬神經功能恢復較快。能夠脫離輔助站立2 min 以上，站立時左腳自主腳掌著地，右腳本體感覺稍弱。蹬腿訓練后，后肢關節靈活，協調性改善。鉗夾皮膚和腳趾，深淺痛覺反應增強。

第6 d，使用輪椅訓練步行，給予刺激后能夠緩慢步行，四肢欠協調，右腳偶爾呈無意識腳背著地，在地上磨損。

第7～15 d，通過每天康復訓練，患犬神經反射功能和本體感覺逐漸強化，從站立到能夠行走，再到可以小跑，右腳腳背著地情況減少，步伐趨于穩健，表現良好。

第20 d，恢復正常行走，生活起居自如，各項神經運動功能正常。

8 分析與討論

犬腰椎間盤突出癥也稱為犬腰病， 臨床上小型短腿犬較為多發， 發病原因多種多樣。 該病越早發現越早治療，則效果更為理想。 對該病的診斷，本院主要依靠神經學檢查和脊髓造影術定位， 存在不足之處，如造影劑對椎管神經有侵襲性、對醫生技術要求高、對于肥胖動物難以操作等，在設備條件允許的情況下，還應結合CT、核磁對疾病進行診斷。 此外，神經電生理檢查在寵物臨床應用增加， 能夠對神經功能作出準確評價，判斷外周神經異常、損傷程度和預后效果。治療時，對于一級、二級神經學癱瘓，常保守治療；對于三級、四級則采取手術取出脫出物，多采用偏側椎板切除術。術后要對動物進行疼痛管理，用藥旨在消除神經炎癥和水腫，營養神經、促進細胞修復再生。 電針目前在動物癱瘓麻痹性疾病中運用廣泛，主要依靠電流刺激中樞神經系統，激發大腦感受性，促進脊髓、肌肉間神經傳導，從而幫助病情恢復。 同時結合艾灸與近紅外燈，通過熱量輻射，能夠促進血液循環、緩解疼痛。 另外，術后盡早進行動物本體感覺的建立及康復訓練非常重要。