SP結合OSCE在中醫外科臨床教學中的應用研究

韓海濤，安永康，張串串，張琳菡，郭海霞，張雙喜*

(1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院 中醫外科教研室，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院 肛腸科，河南 鄭州 450000)

中醫外科教學具有實踐性強的特點，傳統教學模式往往以講述為主，講師講授疾病的概念、特點、病因病機、診斷、辨證論治及預防等知識，無法將中醫外科臨床技能有效地貫穿到教學中[1]。此外，隨著高等醫學院校的不斷擴招和病人自我保護意識的增強，臨床實習資源短缺問題越來越明顯，引進先進的教學方法和模式迫在眉睫[2]。為了增加醫學生的實習機會，提高其臨床診療能力，在教學中逐漸探索，將標準化病人(SP) 納入研究，通過模擬逼真的臨床環境，加強臨床技能訓練[3]。具體實施情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨床實習至本院的2013 級中西醫結合臨床醫學專業學生48 名隨機分為兩組，每組24 例。納入標準：①均為全日制學生；②均積極參加實習工作；③知曉本文研究且愿意參加。排除標準：①存在感染疾病者；②難以積極配合本文研究者。SP 教學為研究組，共24 例，男生10 例，女生14 例，年齡(22.3±0.5) 歲；非SP教學為對照組，共24 例，男生11 例，女生13 例，年齡(22.6±0.4)歲，兩組學生在基線資料比較無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

研究組(SP 教學)：24 名實習生配備SP( 由帶教老師或護士扮演)，主要進行問診、體格檢查等臨床技能訓練；對照組( 非SP 教學)：24 名實習生進行傳統的帶教查房，多媒體課件授課等，無SP 參與教學。

組織中醫外科學教研室具有豐富教學經驗的教師編寫腳本，經全體中外教師討論，最終確定4 個培訓病種，其分別是：混合痔、鎖肛痔、肛周膿腫、蛇串瘡。選擇熱愛SP 工作，有耐心和責任感，并具有一定表演才能及隨機應變能力的帶教老師或護士作為SP，保證了SP 來源的穩定性及可靠性。培訓過程中，SP 需要在30 分鐘內詳細的回答出實習生提出的問題并接受體檢。如需進行肛門直腸的指診及影像學等檢查，則利用幻燈片提供相關資料( 可提供檢查圖像，但無診斷報告) 。受試學生需根據所提供的資料進行分析，完成病種的整個診療過程。

SP 教學措施：上課期間講解案例情景內容，關鍵環節處置流程，根據案例需要進行角色分配，按照案例進行場景再現。學生分別進行緊急處理、護理操作、護患溝通，輪流進行角色轉換。在進行討論期間，根據討論需要，對模擬的患者進行詢問與相關操作，獲得病例難以提供的信息。在整個模擬期間，帶教需要保證案例的科學合理性。對情景實踐視頻進行回放，指導新入職的護士進行自評、組內自評，尋找實踐中出現的不足，并提出具體的改進措施。

OSCE 考核方法：實習結束出科考核時，兩組同時進行客觀結構化臨床技能考試(OSCE)。根據中醫外科學學科特點及考核要求，設考站5 個，其中病史采集1 站，專科體格檢查1 站，相關檢驗分析1 站，影像學分析1 站，臨床技能操作1 站。每考站有1 名主考帶教教師，SP 參與問診及體格檢查的考核，每個考站盡量相鄰，以便按時換站及確保考試內容保密；每站考試時間約為5 分鐘，主考教師根據考核表細則要求進行評分，每站考核評分均為20 分，總分100 分。

1.3 觀察指標

對兩組學生入科前后的考核成績進行統計，包括專業知識、人際溝通、整理病歷、緊急處理，單項目滿分均為100 分，得分越高成績越好[4]。

通過問卷調查，讓學生對課堂的滿意情況進行打分，分為教學效率、教學內容、教學方法、教學成果，單項目滿分為25 分，得分越高，臨床滿意度越好[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計分析。計量數據資料±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣t檢驗，P＜0.05 表示數據有差異，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生考核結果評價

研究組病史采集和專科體格檢查考核方面，成績顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；而在檢驗分析、影像學分析及臨床技能操作方面，兩者的評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組學生的學習前后考核情況

兩組學生入科前的各項考核成績比較，無顯著差異，P＞0.05，經過入科學習后研究組學生成績均高于對照組，差異顯著，P＜0.05，見表2。

表1 兩組各項臨床考核成績的比較(N=24，± s)單位：分

表1 兩組各項臨床考核成績的比較(N=24，± s)單位：分

注：與對照組比較，①P ＜0.05。

目 研究組 對照組集 18.31±2.11① 14.26±2.89考核項病史采專科體格檢查 17.22±1.64① 11.43±1.43檢驗分析 16.13±2.12 15.89±2.45影像學分析 16.64±1.22 16.76±1.19臨床技能操作 15.41±1.33 15.67±1.17

表2 入科前后兩組學生考核的成績比較(N=24，± s)單位：分

表2 入科前后兩組學生考核的成績比較(N=24，± s)單位：分

組別 專業知識 人際溝通 整理病歷 緊急處理入科前 出科時 入科前 出科時 入科前 出科時 入科前 出科時對照組 59.45±6.12 69.43±6.35 59.34±6.23 67.54±6.54 59.43±6.21 66.33±7.21 57.67±6.32 65.12±6.54研究組 59.23±6.52 86.32±5.54 59.54±6.21 87.34±5.23 59.45±6.54 86.43±6.65 57.54±6.43 84.54±5.23 t 0.121 -9.819 -0.111 -11.583 -0.011 -10.039 0.071 -11.361 P 0.905 0.000 0.912 0.000 0.991 0.000 0.944 0.000

2.3 兩組學生學習期間滿意度評分比較

經過學習后，研究組學習期間滿意度高于對照組，差異顯著，P＜0.05，見表3。

表3 兩組學生學習期間滿意度評分比較(N=24，± s)單位：分

表3 兩組學生學習期間滿意度評分比較(N=24，± s)單位：分

別 教學效率 教學內容 教學成果 教學方法組對照組 16.34±2.32 16.54±2.12 17.45±2.45 17.12±2.32研究組 20.34±2.11 21.34±2.43 21.23±2.54 21.15±2.11 t-6.249 -9.292 -5.247 -6.296 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

中醫臨床帶教有一定的特殊之處，中醫基礎理論較為抽象，難以理解，思維有異于西醫學的思維，學生在掌握上存在一定的困難，導致臨床帶教出現一定難度，需要不斷提高教學技巧[6]。客觀結構化臨床技能考試(OSCE) 是一種對臨床醫學生、低年醫生進行臨床能力考核的一種方法。通過采用多站式考核方式，采用標準化病人、虛擬病人、多媒體等手段，公正、客觀地評價受試者的臨床技能[7]。目前標準化病人已經在護理等多個醫學教學中開始實施，也取得了一定的效果，需要進一步實踐。

在我國SP 主要應用在兩個方面：臨床教學與考核及OSCE 中，將SP 應用于臨床教學及考核具有多方面的優點[8]：①克服了缺乏典型病例的問題，SP 可根據需要使用，教學有效性顯著增加。②SP 參與考核也可以客觀的評判受試者的臨床技能，每個受試者都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結果的可靠性。③對于醫學教育過程中涉及到的道德倫理方面的問題可以進行有效規避。④可以使考察方法更加接近于臨床實際情況，使學生更專注于臨床能力的學習掌握，有助于學生臨床能力的提高[9]。⑤可以在一定程度上緩解教學資源緊張的問題。

本研究結果證明：通過SP 結合OSCE 的教學方法，不但可以更加客觀評估學生的臨床能力，對其中醫外科臨床病史采集等相關技能的提高也有很好的實效性[10]。雖然應用SP 可使臨床考核更加公平、公正，有利于培養學生的臨床能力，但SP 畢竟沒有真實病人的體征，所能表演的病種比較有限；SP 扮演的都是“典型”的病人，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型的；盡管目前SP在我國一些高校醫學教育中得到普及，很多高校都招募的有專職SP 供臨床教學使用，但SP 的職業化必須要具備統一的行業標準和必要的法律法規保障，如何使其更加規范化、有效化，還需要政府、各大醫學院校給予一定的人力、財力的投入，這些都是現今發展進程中亟待解決的重要問題[11]。而本文結果中，經過入科學習后研究組學生成績均高于對照組，學習期間滿意度高于對照組；SP 可準確的進行臨床情景制作，主要是進行部分表現，對護理教學具有重要意義，在教學期間不僅能夠活躍課堂氣氛，調動學習期間的積極性。

綜上所述，對于中醫外科教學期間，可采取SP 結合OSCE，可提升學習期間滿意度，并提升教學效果，值得應用。