促性腺激素釋放激素激動劑對子宮內膜異位癥合并不孕經腹腔鏡治療后的影響

胡清

(許昌市人民醫院 產科，河南 許昌 461000)

子宮內膜異位癥是因內膜細胞種植在非正常位置所致的病變，以育齡期婦女為主要發病人群[1]。相關報道顯示，約有39% ～60.5% 的子宮內膜異位癥患者伴有不孕癥[2]。腹腔鏡是診治子宮內膜異位癥公認的金標準，在減輕患者創傷和縮短康復時間等方面具有顯著優勢[3]。但腹腔鏡手術往往針對較大病灶，難以清除非典型病灶和微小病灶，故術后復發率較高，甚至影響到妊娠效果。因此，越來越多的觀點主張在術后給予藥物干預以提高預后[4]。促性激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 對垂體—卵巢性腺軸具有負向調節的作用，可有效緩解患者痛經、下腹墜痛等癥狀[5]。本研究分析GnRH-a 對采用腹腔鏡治療的子宮內膜異位癥合并不孕患者的治療效果及妊娠影響，為臨床提供參考依據，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市人民醫院2017年1月至2018年12月收治的120 例子宮內膜異位癥合并不孕患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組年齡22 ～36 歲，平均年齡(30.29±4.96)歲；病程2 ～5年，平均病程(3.53±0.70)年；R-AFS分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期12 例，Ⅳ期5 例；BMI 16 ～37 kg/ ㎡，平 均BMI (28.91±6.33) kg/ ㎡。觀察組年齡22 ～37 歲，平均年齡(30.82±5.13) 歲；病 程2 ～6年，平 均 病 程(3.61±0.73)年；R-AFS 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期13 例，Ⅳ期7 例；BMI 16 ～36 kg/ ㎡，平均BMI (28.52±6.19)kg/ ㎡。兩組年齡、病程、分期、BMI 等方面對比，無統計學差異(P＞0.05)。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》要求，并經本院倫理委員會批準后實施。

納入標準：①符合子宮內膜異位癥的診斷標準[6]，且完善術前影像和術后病理檢查；②符合腹腔鏡治療指征；③伴隨不同程度盆腔疼痛者；④性生活正常，未采取避孕措施2年內未孕者；⑤有生育要求者；⑥家屬及患者對相關情況知曉同意，自愿加入，并簽署知情同意書。

排除標準：①心肝肺腎功能障礙及內分泌系統病變者；②盆腔和生殖系統炎癥及生殖系統發育不良或畸形者；③近6 個月內使用激素藥物或免疫抑制劑者；④配偶因素所致的不孕者；⑤精神類疾病者；⑥生殖系統及其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組實施腹腔鏡手術治療。患者取頭高腳低膀胱截石位，氣管插管全麻，麻醉生效后建立氣腹，標準三孔法操作，置入Trocar 后，全面探查盆腔結構，明確病灶后行相應手術切除，術式包括囊壁內凝、盆腔粘連分離等。病灶處理結束后，于腹腔鏡下自陰道實施輸卵管通液術，以確保輸卵管通暢，排除輸卵管原因所致的不孕。生理鹽水充分沖洗盆腔，處理切口，病理組織送檢。術后給予抗感染、預防粘連、避孕3 個月等常規處理措施。

觀察組在對照組的基礎上實施GnRH-a 治療。術后1 ～3 d 肌注曲普瑞林( 成都天臺山制藥有限公司，國藥準字號H20058648)3.75 mg，然后每隔28 d 注射1 次，共注射3 次。

1.3 觀察指標及判定標準

觀察比較兩組的治療效果。治療效果參照王秀賢等[7]的報道擬定評價標準，臨床治愈：盆腔疼痛、痛經、月經不調等癥狀全部消失，盆腔包塊或囊腫消失；有效：盆腔疼痛、痛經、月經不調等癥狀偶有存在，盆腔包塊或囊腫有明顯縮??；無效：盆腔疼痛、痛經、月經不調等癥狀無明顯變化或加重，盆腔包塊或囊腫無變化或增大。總有效率=( 臨床治愈+ 有效)/ 總例數×100%。

觀察比較兩組的妊娠情況：治療結束后6 個月內的妊娠率。

觀察比較兩組治療前后性激素水平，包括促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)。于治療前后采集清晨空腹靜脈血，經放射免疫法測定。

1.4 統計學處理

所有數據均由SPSS 23.0 軟件處理，計量資料用±s表示，差異性比較采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療效果及妊娠情況比較

觀察組治療總有效率及妊娠率顯著高于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后性激素水平比較

治療前，兩組FSH、E2、LH 水平對比，無顯著差 異(P＞0.05)；治療后，觀察組FSH、E2、LH 水平顯著低于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療效果及妊娠情況比較[n(%)]

表2 兩組治療前后性激素水平比較(± s)

表2 兩組治療前后性激素水平比較(± s)

E2/(ng·L-1) 組別 例數 FSH/(U·L-1) LH/(U·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 5.38±0.62 2.63±0.52 186.58±26.72 100.56±23.61 7.15±0.82 3.27±0.80對照組 60 5.29±0.65 2.98±0.68 185.91±28.35 117.37±26.93 7.19±0.73 3.84±0.78 t 0.776 3.167 0.133 3.636 0.282 3.952 P 0.061 0.001 0.079 ＜0.001 0.063 ＜0.001

3 討 論

子宮內膜異位癥是一種癥狀和外觀表現多樣的器質性病變，關于其發病機制具有多種解釋，但目前多數觀點傾向于種植學說[8]。子宮內膜異位癥患者盆腔液里巨噬細胞增殖、活化和吞噬明顯，還含有炎癥因子、生長因子等成份，致使精子的運送和精卵的結合能力下降，且患者體內含有大量的子宮內膜抗體，進一步加劇內膜代謝異常，影響到月經周期，故不孕癥也成為該類患者常見的合并癥[9]。腹腔鏡治療能在清除子宮內膜異位癥病灶的同時，較好地保留患者的生育能力。但腹腔鏡手術難以較好的清除肉眼分辨困難或位置較深的病灶，而這部分病灶在性激素的作用下會進一步生長和擴散，影響到治療效果和患者預后。因此，術后輔助用藥也逐漸得到臨床的認可。

GnRH-a 通過下丘腦—垂體—性腺軸抑制雌激素的分泌，促使病變細胞變性、壞死，且其還可抑制分泌血管內皮生長因子(VEGF)，在阻止病變細胞增殖的同時，促進其凋亡。曲普瑞林是目前效價最高的GnRH-a，使用后可有效刺激垂體，提升促性腺激素血清濃度，且其與受體結合能力強，持續性給藥后可競爭性的降低內源性GnRH 的結合率，從而降低機體FSH、E2、LH 水平，尤其是LH 水平，使機體呈現低雌激素水平狀態，加速異位種植病灶的萎縮退化，達到治療目的[10]。本研究中，對照組實施腹腔鏡手術治療，觀察組在對照組的基礎上實施GnRH-a 治療，結果顯示：治療后，觀察組治療總有效率及妊娠率顯著高于對照組，觀察組FSH、E2、LH水平顯著低于對照組，差異均顯著(P＜0.05)。曲普瑞林在降低促性腺激素水平的同時，還能有效減少卵巢分泌激素，抑制手術后殘留的異位病灶，卵巢排卵功能隨之恢復，患者生育能力改善，故妊娠率明顯更高。

綜上所述，GnRH-a 能有效提高子宮內膜異位癥合并不孕患者的治療效果，降低激素水平，提高妊娠率，具有良好的應用價值。