感染性結膜炎臨床眼科防控專家共識

上海市突發急性眼部疾病公共衛生應急防控和管理專家組

摘 要 急性出血性結膜炎、流行性角結膜炎和沙眼等感染性結膜炎是威脅人們眼健康的眼科傳染病，預防和控制這些傳染病一直是我國眼公共衛生的重點內容。新型冠狀病毒肺炎疫情警示我們，除了傳統的眼科傳染病以外，一些呼吸道傳染病也可能伴發結膜炎，因此，對于感染性結膜炎有必要形成臨床眼科防控的專家共識，以滿足新的公共衛生安全要求。全文為專家共識，立足于上海市突發急性眼部疾病公共衛生防控的實踐，介紹了感染性結膜炎的病原學、臨床表現以及流行病學特征，提出了臨床眼科防控的措施和建議，不僅適用于各級醫療機構的臨床眼科對感染性結膜炎進行防控和應急處置，也為各地組織實施突發急性眼部疾病公共衛生應急防控和管理提供參考。

關鍵詞 感染性結膜炎；眼部疾病；預防和控制；專家共識

中圖分類號：R 777.31 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）02-0003-06

Expert consensus on clinical ophthalmology prevention and control of infectious conjunctivitis

Expert Group of Public Health Emergency Prevention， Control and Management of Sudden Acute Eye Diseases

ABSTRACT Acute hemorrhagic conjunctivitis， epidemic keratoconjunctivitis， trachoma， etc. are ophthalmological infectious diseases that threaten the populations eye health. The prevention and control of these diseases has always been the focus of ophthalmic public health in China. The COVID-19 epidemic warns us that in addition to ophthalmological infectious diseases， some respiratory infectious diseases may also be associated with conjunctivitis. Therefore， it is necessary to update the expert consensus on prevention and control in response to these new public health request. This expert consensus is based on the practice of ophthalmic public health prevention and control in Shanghai， and introduces the etiology， clinical manifestations， and epidemiology of infectious conjunctivitis， and proposes prevention and control measures for the clinical ophthalmology department. The expert consensus is not only suitable for clinical ophthalmology department of various institutions to carry out prevention and control and emergency treatment of infectious conjunctivitis， but also provides references for organizations to implement public health emergency prevention and management of sudden acute eye diseases in various regions.

KEY WORDS infectious conjunctivitis； eye disease； prevention and control； expert consensus

結膜是由眼瞼緣間部末端開始，覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由瞼結膜、穹隆部結膜和球結膜三部分構成。結膜炎致病因素較繁雜，結膜與各種微生物和外界環境物質接觸，眼表的防御能力使其具有一定的預防感染的能力，但當這些防御能力減弱或外界致病因素增強時，就會引起結膜炎。結膜炎通?？煞譃楦腥拘越Y膜炎和非感染性結膜炎兩大類[1]。其中由細菌和病毒等病原微生物引起的，稱感染性結膜炎，以眼部異物感、結膜充血、排膿為特征。大部分細菌性結膜炎和病毒性結膜炎具有自限性。沙眼是慢性傳染病，有可能造成重復感染。

除了眼科傳染病以外，一些呼吸道傳染病也可能伴發結膜炎，例如新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感、麻疹、流行性腮腺炎、單純皰疹、流行性感冒等。在此背景下，經廣泛查閱國內外臨床診療和防控規范、指南以及公開發表的相關文獻等，并征求專家意見，形成本共識。

1 感染性結膜炎及其病原體

1.1 眼科傳染病病原體

1.1.1 急性出血性結膜炎

腸道病毒70型（enterovirus type 70，EV70）和柯薩奇病毒（Coxsackie virus）A組24型變種（CA24v）是急性出血性結膜炎的主要病原體，腺病毒11型也可引起該病[2]。EV70屬微小核糖核酸病毒科（picornaviridae），具有腸道病毒的理化及生物學特性。病毒呈球形，直徑22～30 nm，基因組為單鏈RNA，蛋白外殼呈對稱排列的20面體，無包膜，病毒在敏感細胞胞質內繁殖。EV70的分離培養需用人胚腎細胞、人胚結膜組織或HeLa細胞，較難分離。不同流行期病毒基因常有變異，可引起世界范圍大流行。CA24v也屬微小RNA病毒科，生物學特性基本同EV70，可用HeLa細胞等多種傳代細胞培養，易分離，曾引起亞洲、中南美等地區大流行。CA24v和EV70適合在溫暖、潮濕的環境中生存與傳播，均耐酸、耐乙醚、耐碘苷，75%的乙醇是有效的消毒劑[2]。

1.1.2 流行性角結膜炎

常由人腺病毒（human adenovirus，HAdV）感染引起[2-3]。人腺病毒目前已鑒定并分離出100多個分型，共7組（A～G），其中HAdV-11型可引起急性出血性結膜炎[2]，而HAdV-B（3、7、14）、HAdV-D（8、19、37、53、54、56）和HAdV-E等亞型主要引起流行性角結膜炎[3]。但以上部分亞型同時也可能引起呼吸道、尿道和（或）胃腸道感染[3]。深圳市疾病預防控制中心曾經報道過一起在幼兒園中由HAdV-3型引起的暴發疫情，患兒以高熱為特點，其中57.6%的患兒同時伴有結膜炎[4]。

1.1.3 沙眼

是一種致盲性衣原體性結膜炎[2，5]，由沙眼衣原體感染引起[5]。

1.1.4 急性卡他性結膜炎

常見的致病菌為肺炎鏈球菌、Koch-Weeks桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。

1.2 伴發結膜炎的其他傳染病病原體

由于可能伴發結膜炎的其他傳染病較多。本共識中僅列出3種進行說明。

1.2.1 COVID-19

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈球形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與傳染性非典型肺炎（SARS）的冠狀病毒（SARS corona virus，SARS-CoV）和MERS-CoV有明顯區別，與蝙蝠SARS樣CoV（bat-SL-CoVZC45）基因組同源性高達85%以上。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活[6]。新型冠狀病毒可以通過與眼表含有血管緊張素轉化酶2（ACE-2）的細胞完成受體結合，從而發生感染[7]。

1.2.2 SARS

SARS-CoV為單股正鏈RNA病毒，屬于冠狀病毒科。在電鏡下，病毒顆粒呈不規則形，直徑60～220 nm，有包膜，包膜表面有向四周伸出的突起，狀似花冠。SARS病毒顆粒的核心為螺旋狀排列的單股正鏈RNA和衣殼蛋白組成的核殼體，外為包膜。SARS-CoV的抵抗力和穩定性要強于其他人類冠狀病毒，在干燥塑料表面最長可存活4 d，尿液中至少存活1 d，在腹瀉患者糞便中存活長達4 d以上，在0℃時甚至可“無限期”存活[8]2693-2718，SARSCoV不耐酸和氯，對加熱、乙醚、乙醇、四氯化碳等敏感，56℃ 90 min或75℃ 30 min可滅活病毒[8]2693-2718。與新型冠狀病毒相似，SARS-CoV也可以通過與眼表含有ACE-2的細胞完成受體結合發生感染[9]。

1.2.3 人禽流感

禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬，是一種有包膜、單股負鏈分節段的RNA病毒，根據其表面血凝素（H）和神經氨酸酶（N）結構及其基因特性的不同又可分成許多亞型，能感染人的高致病性禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2和H7N9等，其中感染H5N1、H7N9的患者病情重，病死率高。禽流感病毒對熱比較敏感，100℃加熱2 min以上即可滅活，常用消毒劑如氧化劑、稀酸和漂白粉、碘劑等易將其滅活。禽流感病毒在直射陽光下40～48 h或用紫外線直接照射可滅活，但對低溫抵抗力較強，在糞便中可存活1周，在水中可存活1個月[8]1391-1420。禽流感病毒H7和H5可以通過眼睛感染導致全身的嚴重感染 ，可能與結膜和角膜上α-2，3唾液酸糖苷受體較為豐富和H7亞型特異激活核因子κB（NF-κB）信號轉導通路有關[10]。

2 臨床特征

2.1 眼科傳染病

2.1.1 急性出血性結膜炎

潛伏期一般為12～48 h，最長可達6 d；起病急劇，自覺癥狀明顯，雙眼先后或同時患?。挥袆×业漠愇锔小⒀奂t、眼刺痛、畏光、流淚等刺激癥狀；早期分泌物為水性，重者帶淡紅色，繼而為黏液性。查體可見眼瞼紅腫，瞼、球結膜中高度充血，多伴結膜下點、片狀出血。早期角膜上皮點狀剝脫，熒光素染色后裂隙燈檢查可見角膜彌漫散在細小點狀著染[2]。

2.1.2 流行性角結膜炎

潛伏期5～12 d，可先有上呼吸道感染、發熱史；結膜明顯充血、水腫，濾泡增生，少數可引起不同程度的結膜下出血；水樣分泌物，常伴偽膜形成；耳前淋巴結腫大。起病7～10 d內，出現淺層點狀角膜炎，2周左右角膜中央出現數目不等的上皮下圓形浸潤斑點，影響視力，角膜損害可持續數月或數年后消失或遺留云翳[2]。

2.1.3 沙眼

潛伏期為5～14 d，一般起病緩慢，多為雙眼發病，但輕重程度可有不等。急性期癥狀包括畏光、流淚、異物感，較多黏液或黏液膿性分泌物，可出現眼瞼紅腫，結膜明顯充血，乳頭增生，上、下穹隆部結膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。慢性期無明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和灼燒感。沙眼性角膜血管翳及瞼結膜瘢痕為沙眼的特有特征[11]。

2.1.4 急性卡他性結膜炎

潛伏期1～2 d，表現為結膜充血、水腫，黏液膿性分泌物，一般不波及角膜，如由Koch-Weeks桿菌或肺炎鏈球菌感染，結膜可出現小點狀出血[2]。

2.2 伴發結膜炎的其他傳染病

2.2.1 COVID-19

潛伏期1～14 d，多數為3～7 d，主要表現為發熱、干咳、乏力，少數患者會伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。重癥患者多數在發病1周以后出現呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙以及多器官功能衰竭。從既往收治情況看，多數患者預后良好，少數病情危重，老年人和有慢性基礎性疾病者預后較差[6]。國內病例中多達32%的COVID-19患者報告了眼部表現，如結膜充血、化學反應和分泌增加，并且可以在眼淚中檢測到新型冠狀病毒[12]。

2.2.2 SARS

潛伏期為1～16 d，常見為3～5 d，最長可達21 d。典型患者可分為早期、進展期和恢復期。早期一般為病初的1～7 d，起病急，常以發熱為首發癥狀（偶有不發熱者），體溫高于38℃，可伴有乏力、頭痛、四肢酸痛、干咳等表現，部分患者有腹瀉，常無鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀，一般持續3～5 d，此后可有咳嗽，多為干咳，偶見痰中帶血，胸悶，肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。進展期為病程10～14 d達高峰，發熱、乏力等中毒癥狀加重，出現頻繁咳嗽、氣促和呼吸困難，稍有活動則氣喘、心悸，肺實變體征進一步加重，被迫臥床休息，此期易發生呼吸道繼發感染?；謴推跒椴〕踢M入2～3周后，癥狀及體征減輕或消失，肺部炎癥的吸收和改變較為緩慢，體溫正常后需2周左右才能完全吸收恢復正常。病程受年齡、基礎疾病等因素影響，有少數患者不以發熱為首發癥狀，尤其是有近期手術史或有基礎疾病的患者[8]2731-2739。此外，中日友好醫院對118例SARS患者的眼部癥狀調查發現，32.8%的患者在首發癥狀中即有干澀、畏光等眼部癥狀，繼發癥狀中出現眼部癥狀者更是高達79.6%（以慢性結膜炎和電光性眼炎為主）[13]。

2.2.3 人禽流感

潛伏期多為7 d以內，也可長達10 d。不同亞型的禽流感病毒感染人體后可引起不同的臨床表現，感染H5N1和H7N9亞型的患者一般病情較重。該病起病急，以肺炎為主要表現，主要為發熱、咳嗽、咳痰，可伴有流涕、鼻塞、咽痛、頭痛和全身酸痛不適，可有惡心、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥患者X線檢查顯示肺實質炎性變及胸腔積液，病死率高。少數患者表現為輕癥，僅為單純流感樣表現[8，14]1391-1420。2003年在荷蘭暴發H7N7禽流感期間，在參與疫情處置并有主訴癥狀的453例患者中，349例報告了結膜炎癥狀（77%），從中確診了83例被H7型禽流感病毒感染（24%）；而報告流感樣癥狀的僅90例（20%），從中僅確診7例（8%）。該事件同時顯示，被H7型禽流感病毒感染的患者，眼紅、流淚的癥狀顯著高于未被感染者[15]。

3 流行病學特征

3.1 眼科傳染病

3.1.1 急性出血性結膜炎

患者是主要傳染源，其眼部分泌物及淚液均含有病毒。發病后2周內傳染性最強，主要通過接觸被患者眼部分泌物污染的手、物品或水等發病，部分患者的咽部或糞便中也存在病毒。人群普遍易感，各年齡組均可感染發病，可以由不同型別病毒單獨感染發病，也可發生兩種病毒混合感染。該病全年均可發病，但有明顯的季節特點，以夏秋季多見；易在人口稠密、衛生條件差的地區流行，在托幼機構、學校、工廠企業等人群聚集的地方易發生暴發流行。醫院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播[2]。

該病曾在世界范圍內發生多次流行，1969年首先在西非加納暴發流行，沿西海岸迅猛蔓延到非洲大部分國家，幾乎同時，印度尼西亞、新加坡、日本、印度等也暴發流行，很快波及亞洲大部分國家及歐洲、中東國家，澳州、美洲也有流行報道。1971年我國首次發生該病的流行，除邊遠地區外，遍及包括香港、臺灣在內的全國各省市。此后，在20世紀80年代和90年代，很多國家、地區及我國均有多次地區性小規模流行。CA24v與EV70可以同時或先后引起流行[2]。

3.1.2 流行性角結膜炎

人腺病毒感染患者和隱性感染者是傳染源，可通過飛沫傳播、接觸傳播和糞口傳播，人群普遍易感。人腺病毒感染一年四季均可發生，以冬春季常見，傳染性較強，在密閉、擁擠和潮濕的環境常可引起暴發流行[16-17]。

3.1.3 沙眼

沙眼患者是主要傳染源[19-20]，主要通過“眼→手→眼”途徑傳播，可通過共用毛巾、洗澡用品或游泳池水污染等接觸傳播，節肢昆蟲也是傳播媒介[21]1223。該病具有家庭聚集性[20]，貧困人群和邊遠地區人群等社會經濟地位及受教育程度低者是高危人群[19-20]。在非洲、亞洲、澳大利亞和中東的貧困和（或）邊遠地區，沙眼仍在地區內傳播。據估計，活動性沙眼在全球影響2 100萬人，造成約220萬人盲或重度視力障礙，730萬人倒睫[19]，是首要的致盲性傳染性眼病[5，22]。

3.2 伴發結膜炎的其他傳染病

3.2.1 COVID-19

COVID-19患者是主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感[6]。該病于2019年首次出現，并在2019—2020年引起全球大流行。截至2020年5月27日，全球報告經確診的患者540萬例，累計死亡34萬例，216個國家或地區出現病例[18]。

3.2.2 SARS

患者是主要傳染源。急性期患者尤其是重癥患者呼吸道排毒量大，且癥狀明顯，如打噴嚏、咳嗽等，容易經呼吸道分泌物排出病毒，有很強的傳染性。潛伏期患者傳染性低或無傳染性；康復患者無傳染性；隱性感染者一般認為沒有傳染性。本病未發現慢性患者。該病以短距離飛沫傳播為主，也可通過氣溶膠傳播、消化道傳播、接觸傳播等，人群普遍易感，病后可獲得一定程度的免疫。發病者以青壯年居多，兒童和老人較少見，醫務人員及與患者密切接觸者為高危人群，病后可獲得一定程度的免疫[8]2693-2718。該病于2002年11月首先在中國廣東省出現，之后迅速蔓延至全國24個省區以及全球33個國家和地區，2003年7月得到控制，主要流行于人口集中的大城市[8]2693-2718。

3.2.3 人禽流感

傳染源主要是患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽，其中以雞為主；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。該病主要是經呼吸道傳播，也可通過密切接觸受染的禽類及其分泌物、排泄物和被污染的物品和水等感染。人群普遍易感，在發病前10 d內接觸過禽類或到過活禽市場的均為高危人群[8，15]1391-1420。禽流感在世界上曾多次引起疫情，包括1997年香港特區H5N1禽流感、2003年荷蘭H7N7禽流感、2004年加拿大H7N3禽流感、2006年英國H7N3禽流感、2012年墨西哥H7N3禽流感以及2013年中國、南亞、中東、非洲和歐洲H7N9禽流感等[11，23-24]。

4 防控措施建議

4.1 發現患者

（1）臨床接診時應注意各類結膜炎的鑒別，除臨床癥狀和體征外，應結合就診者的流行病學特點綜合考慮。根據既往監測經驗，常見的病毒性結膜炎、細菌性結膜炎以夏秋季高發，而人禽流感等呼吸道傳染病常見于秋冬季節。目前COVID-19是新發傳染病，其季節性特征尚未明確。

（2）眼科醫生如發現臨床上難以明確病因的結膜炎患者，應高度重視并考慮是否具有傳染可能，采集相關生物樣本進行實驗室檢驗，同時申請傳染病科、呼吸科等醫生會診明確。

4.2 監測與報告

（1）臨床眼科應建立傳染病發現、報告、防控和管理觀念[25]，落實傳染病監測工作，眼科醫生一旦發現法定傳染病患者應立即按照《中華人民共和國傳染病防治法》的要求進行報告并協助調查處置。

（2）考慮到較高比例的COVID-19、人禽流感和腺病毒感染患者可在呼吸道感染的同時伴發結膜炎[3-4，12，15]，麻疹、流行性腮腺炎、單純皰疹、流行性感冒也都可伴發結膜炎[21]，因此建議常規增設結膜炎等眼部感染癥候群監測[26-27]，由眼科哨點醫院對具備結膜炎并具備發熱等急性感染表現或咳嗽、咳痰等呼吸道疾病表現的眼科患者采集結膜拭子，并轉診至感染科、呼吸科或發熱門診，建議根據實際情況采集鼻/咽拭子、痰液、全血等標本，開展細菌培養和鑒定，以及病毒核酸的檢測和分離。

4.3 院內感染防護

（1）眼科醫療機構應加強預檢分診和消毒措施的落實。眼科醫務人員檢治每例患者后，必須認真消毒雙手，未對雙手消毒前，不得再接觸其他患者。診療患者過程中所使用的儀器、物品要擦拭消毒。疾病流行期間，醫院應專辟診室或診臺接診患者，避免交叉感染[2]。

（2）眼科醫生在接診結膜炎患者時應注意個人防護。傳染病流行期間，處于不同層級暴露風險時應采取相應的個人防護措施，進行無接觸問診或查房時，可穿工作服或隔離衣，配戴醫用外科口罩和工作帽，面對結膜炎疑似患者時應提高警惕，問診時應加戴護目鏡；進行裂隙燈顯微鏡、眼底鏡等?？茩z查或進行穿刺、注射等直接接觸患者的操作時應加戴防護面屏/護目鏡以及手套；參與手術時建議采取三級防護，即穿戴一次性工作帽、醫用防護口罩（N95）、防護眼鏡、全面型防護面罩、一次性防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套和一次性長筒鞋套[28-31]。

（3）患者接觸過的物品應擦拭消毒、煮沸消毒或開水澆燙?；颊叩南词闷芬獓栏褡龅脚c其他家庭成員或同居室人員分開，不能混用，避免交叉污染。如接觸患者使用過的物品，應充分清潔或消毒手部[2]。

4.4 流行病學調查與處置

（1）傳染病流行期間，眼科醫生應協助疾控機構做好流行病學調查工作，主要包括以下環節：接診時對具有可疑癥狀的眼科患者詢問流行病學史，對疑似和（或）臨床診斷的傳染病患者做好生物樣本采集工作，對疑似和（或）確診的傳染病患者詢問聯系方式，以便后續開展流行病學調查等。

（2）眼科醫生在應急處置中應做好救治工作，對眼科傳染病應盡力治愈患者，對伴發結膜炎的其他傳染病應盡量預防和控制疾病對眼部的侵害。

（3）眼科醫生一旦發現法定傳染病患者，應立即要求患者脫離學習、工作環境，并遵照法律法規和傳染病診療指南等接受治療。

4.5 其他

（1）眼科醫生要注意在臨床診療過程中加強對患者的健康教育，普及手衛生和愛眼護眼知識，養成勤洗手、不共用毛巾臉盆等個人生活用品的衛生習慣。

（2）公共衛生專業機構應定期開展對眼科醫務人員有關突發急性傳染病的發現、報告、個人防護、調查處置等內容的培訓，提高發現、報告和處置突發急性傳染病的意識和能力。

專家組名單（按拼音排序）：賀佳（海軍軍醫大學），賀江南（上海市眼病防治中心），劉杰（上海市衛生健康委員會），羅春燕（上海市疾病預防控中心），陸麗娜（上海市眼病防治中心），牛辰（復旦大學），滕崢（上海市疾病預防控制中心），吳寰宇（上海市疾病預防控制中心），嚴非（復旦大學），袁政安（上海市疾病預防控制中心），趙根明（復旦大學），朱劍鋒（上海市眼病防治中心），鄒海東（上海市第一人民醫院）。

（執筆人：林森林 校稿：朱劍鋒）

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