某三級(jí)綜合醫(yī)院90份歧義病案分析

何劍霞 趙 軍 楊發(fā)惠

成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，610200 四川 成都

歧義病案是指住院病案首頁主要診斷和主要手術(shù)操作不對(duì)應(yīng)或不相關(guān)導(dǎo)致不能分類到疾病診斷相關(guān)分組(DRG)中的病案[1]。減少歧義病案的意義，從宏觀方向來看可提升病案首頁質(zhì)量，對(duì)于公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和績(jī)效考核意義深遠(yuǎn)；從微觀方向來看可提升DRG正確入組率，減少避免因病案質(zhì)量引發(fā)的醫(yī)保錯(cuò)付或少付，降低醫(yī)院損失。因此，本研究通過對(duì)歧義病案的分析歸納總結(jié)，結(jié)合實(shí)際情況分析歧義病案產(chǎn)生的原因，并針對(duì)性地提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于某三級(jí)綜合醫(yī)院2020年34 167份出院病案的首頁信息。將病案資料上傳至四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持云平臺(tái)，該平臺(tái)根據(jù)上傳的每份病案首頁的主要診斷和手術(shù)操作編碼等信息進(jìn)行DRG分組，產(chǎn)生90份歧義病案。

1.2 方法

組織臨床病案質(zhì)控醫(yī)師和4名專職編碼人員按照原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》規(guī)定的主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則及編碼規(guī)則[2]，對(duì)歧義病案逐份查閱分析入出院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄等病案內(nèi)容，并將分析結(jié)果進(jìn)行歸類匯總，明確責(zé)任人。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

全院30個(gè)臨床科室中，90份歧義病案分布在15個(gè)臨床科室(50.00%)，其中內(nèi)科系統(tǒng)10份，占11.11%，外科系統(tǒng)80份，占88.89%；死亡2份(普外科1份、心血管內(nèi)科1份)；轉(zhuǎn)科治療2種不同疾病導(dǎo)致歧義病案1份(眼科)，占1.11%。見表1。

表1 歧義病案科室分布

2.2 歧義病案類型

根據(jù)臨床質(zhì)控醫(yī)師和編碼員的分析結(jié)果，90份歧義病案的原因分類主要有：

(1)住院病案首頁填寫錯(cuò)誤，包括27份主要診斷錯(cuò)誤和9份主要手術(shù)操作錯(cuò)誤。

(2)同次住院治療多種疾病4份。

(3)DRG分組器規(guī)則不合理、病種覆蓋不全和邏輯校驗(yàn)不完善而產(chǎn)生的歧義病案50份，這些病案主要集中在婦產(chǎn)科專業(yè)的流產(chǎn)病例和異位妊娠病例，耳鼻咽喉、普通外科的血管瘤和脂肪瘤病例，以及泌尿外科有關(guān)交通性鞘膜積液的病例。見表2。

表2 歧義病案類型分類

2.3 歧義病案錯(cuò)誤分析及修正

2.3.1 錯(cuò)誤責(zé)任人分析

排除因DRG分組器分組規(guī)則不合理產(chǎn)生的歧義病案和同次住院治療多種疾病后，36份歧義病案中，僅編碼員錯(cuò)誤20份，占55.55%；僅臨床醫(yī)生錯(cuò)誤14份，占38.89%；兩者均存在錯(cuò)誤者2份，占比5.56%。見表3。

共有4名編碼員從事編碼工作，歧義病案例數(shù)分別為15例、6例、1例、0例。見表4。

表3 主要診斷和主要手術(shù)操作錯(cuò)誤責(zé)任人

表4 歧義病案編碼員錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)

2.3.2 錯(cuò)誤案例修正對(duì)照

從36份首頁填寫錯(cuò)誤歧義病案和4份同次住院治療多種疾病病案中選取11份案例進(jìn)行修正。見表5。

表5 11例歧義病案主要診斷與主要手術(shù)修正對(duì)照

2.4 同次住院治療多種疾病

同次住院治療多種疾病是指該歧義病案主要診斷和主要手術(shù)操作不一致，但是根據(jù)該病案的治療情況給出的主要診斷和手術(shù)操作正確，編碼也完全正確。4份同次住院治療多種疾病中有1份為轉(zhuǎn)科病案。

3 討論

3.1 歧義病案產(chǎn)生原因

3.1.1 臨床醫(yī)師原因

臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤占比最大，達(dá)44.45%。分析原因，首先臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)際疾病和手術(shù)操作分類相關(guān)知識(shí)不熟悉，不了解DRGs分組原理；其次，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制未落實(shí)對(duì)病案首頁書寫質(zhì)量的嚴(yán)格把關(guān)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正缺陷[3]；再次，臨床醫(yī)生與編碼員建立的溝通反饋機(jī)制執(zhí)行不到位。

表5中案例1，病人因咳血來院治療，行支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有支氣管動(dòng)脈部分遠(yuǎn)端與右肺動(dòng)脈、右肺靜脈有瘺形成，予以聚乙烯醇泡沫栓塞微粒超選擇性栓塞左支氣管動(dòng)脈及右上中下支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床。醫(yī)生把支氣管擴(kuò)張伴咳血作為主要診斷錯(cuò)誤，正確主要診斷是支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。

表5中案例3，病人以夜間打鼾嚴(yán)重影響睡眠、咽喉部異物感8年來院，行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。醫(yī)生將癥狀鼾癥作為主要診斷錯(cuò)誤，正確主要診斷是慢性扁桃體炎。

表5中案例10為臨床醫(yī)師診斷不規(guī)范導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤產(chǎn)生歧義病案。臨床醫(yī)師寫診斷時(shí)一定要避免“XX術(shù)后”這類診斷，要寫清楚住院目的，例如:術(shù)后檢查，術(shù)后化療，術(shù)后造口維護(hù)，術(shù)后處理并發(fā)癥等。

3.1.2 編碼員原因

編碼知識(shí)掌握不到位、臨床知識(shí)局限和粗心大意是造成編碼員出錯(cuò)的3大原因。

表5中案例5，醫(yī)生主要診斷腰部腫物，行右側(cè)腹外斜肌腫物切除，術(shù)后病檢結(jié)果脂肪瘤。編碼員根據(jù)字典庫直接搜索出腹壁脂肪瘤(D17.500x011)，在ICD-10第一卷中該編碼名稱是：腹腔內(nèi)器官良性脂肪瘤樣腫瘤，正確編碼應(yīng)為D17.100x001。

表5中案例8，因編碼員粗心大意把胃鏡下活組織檢查錯(cuò)編至肩胛骨成形術(shù)(78.4101)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)因編碼員粗心導(dǎo)致歧義病案中，40%編碼時(shí)間在每月28日至次月5日。探究原因，該時(shí)間段是病案集中收回期，又是統(tǒng)計(jì)工作的數(shù)據(jù)來源，編碼員為了在規(guī)定時(shí)間完成編碼錄入工作而無時(shí)間質(zhì)控編碼。

3.1.3 醫(yī)院、科室管理原因

從本組資料分析看，醫(yī)院的轉(zhuǎn)科管理是歧義病案產(chǎn)生的原因之一。

表5中案例11，患者在呼吸與危重癥科治療重癥肺炎18 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入眼科治療2 d切除翼狀胬肉后出院。該案例因患者同次住院涉及治療多個(gè)疾病，雖然主要診斷和主要手術(shù)操作不相符合，但兩者選擇及編碼均沒有錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)同次住院治療多種疾病的管理。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)師首頁填寫培訓(xùn)

臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷和主要手術(shù)操作的準(zhǔn)確填寫，影響疾病和手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性，是DRG入組成敗的一個(gè)關(guān)鍵因素[4]。病案科應(yīng)聯(lián)合醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科開展DRG環(huán)境下住院病案首頁填寫規(guī)范、主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則培訓(xùn)，針對(duì)不同科室的不同問題，分科室分病種培訓(xùn)[5]。各科室指定1名中級(jí)職稱以上醫(yī)師進(jìn)行病案質(zhì)控，并且務(wù)必讓該醫(yī)師熟悉國(guó)際疾病分類與手術(shù)分類編碼規(guī)則，負(fù)責(zé)日常與編碼員溝通交流。

3.2.2 提高編碼人員專業(yè)素質(zhì)

國(guó)際疾病和手術(shù)操作分類是一門專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的學(xué)科[6]。編碼員必須具備扎實(shí)的編碼理論知識(shí)，不斷學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)，學(xué)會(huì)閱讀病案，結(jié)合病案實(shí)際內(nèi)容進(jìn)行編碼，對(duì)臨床醫(yī)師填寫的手術(shù)記錄和病案記錄能起到審核的作用[7]。在編碼工作中，要勤翻工具書，減少對(duì)電子編碼庫的依賴。遇到陌生的疾病或手術(shù)充分查閱文獻(xiàn)，積極和臨床醫(yī)師溝通。

3.2.3 優(yōu)化醫(yī)院科室管理

醫(yī)院加強(qiáng)流程管理，降低病檢結(jié)果等待時(shí)間，讓臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。臨床科室加強(qiáng)病案質(zhì)控，提高病案3日出科率，相關(guān)職能科室對(duì)其質(zhì)控效果和出科率進(jìn)行考核。病案科設(shè)置編碼質(zhì)量審核員，建立編碼質(zhì)量審核機(jī)制，安排人員參加編碼提升班，通過與同行相互交流學(xué)習(xí)，提升編碼質(zhì)量。對(duì)編碼分工更加科學(xué)地按ICD系統(tǒng)分配工作量，之前按科室設(shè)置分配工作量，編碼員A全部編碼外科病案，編碼員D全部編碼內(nèi)科病案，所以編碼外科病案的編碼員A錯(cuò)誤率最高。臨床科室、病案科、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系與溝通，對(duì)于同次住院治療多種疾病造成不入組病案，應(yīng)建立反饋機(jī)制；同時(shí)醫(yī)院也需從醫(yī)療安全的角度考慮，擇期手術(shù)不建議在患者治療其他疾病的過程中一并實(shí)施[8]。

綜上所述，歧義病案產(chǎn)生的主要原因是臨床醫(yī)師主要診斷和主要手術(shù)操作的填寫不夠準(zhǔn)確完整，編碼員知識(shí)掌握不到位、臨床知識(shí)局限、粗心大意等。臨床醫(yī)師和編碼員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，醫(yī)院科室優(yōu)化管理，以降低歧義病案發(fā)生率，才能更好地適應(yīng)DRG付費(fèi)時(shí)代。