CO2點陣激光聯合重組人表皮生長因子凝膠治療面部凹陷性痤瘡瘢痕療效觀察

趙慶平，林偉清，揭麗云，王 娟，汪靜莎，方 杰，顏廷凱，王元秋，王寶仁

（1.畢節市第一人民醫院皮膚科，貴州 畢節 551700；2.畢節市第二人民醫院皮膚科，貴州 畢節 551700）

痤瘡好發于青春期，因繁殖活躍的痤瘡丙酸桿菌會產生大量的蛋白分解酶、透明質酸酶和溶脂酶，破壞毛囊壁及腺體，導致局部炎癥、化膿及壞死，最終遺留大小不等的萎縮性瘢痕。隨著生活水平的不斷提高，愛美是每一位在物質生活得到保障后最基本的精神追求，醫美市場在不斷進入蓬勃發展的鼎盛時期，以往的治療手段不能滿足患者的治療需求。點陣激光廣泛應用于痤瘡凹陷性瘢痕的治療，被認為是痤瘡凹陷性瘢痕治療的金標準[1]。與傳統激光磨削治療術相比，點陣激光的治療不良反應較輕，但剝脫性點陣激光，如CO2點陣激光術后仍被報道有多種并發癥的發生，如炎癥后色素沉著、長時間的紅斑和瘢痕[2]，并且該技術應用于治療痤瘡凹陷性瘢痕時往往需要多次治療，給患者帶來較重的心理負擔和經濟負擔。因此，如何達到既減輕CO2點陣激光術的不良反應，又增強其治療效果，逐漸成為一項重要的臨床研究課題。本研究主要目的是觀察CO2點陣激光聯合rhEGF治療面部凹陷性瘢痕的療效及不良反應。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 經醫院倫理委員會批準，2017年6月至2019年5月期間收集到痤瘡凹陷性瘢痕患者34例，其中男性17例，女性17例；年齡（18～34）歲。皮膚類型為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。納入標準：① 完全自愿參加該試驗；② 了解本試驗的目的及全部過程；③ 同意留取臨床圖片資料或進行皮膚檢測。排除標準：① 孕婦、哺乳期婦女；② 有瘢痕疙瘩病史；③ 皮膚腫瘤患者；④ 精神異常者；⑤ 瘢痕周圍皮膚感染者；⑥ 光敏藥物服用史或治療前一周有日光曝曬史；⑦ 使用免疫抑制劑的患者；⑧ 其他不適宜參與實驗的情形。

1.1.2 儀器 SPLB型脈沖CO2激光治療機（重慶京渝激光技術有限公司生產），輸出額定能量3 800mJ，連續輸出額定功率18W，波長10 600nm。

1.2 方法

1.2.1 分組 患者兩側面部均接受CO2點陣激光治療后，試驗組（側）與對照組（側）的選取采用抓鬮的方法隨機進行。采用自身對照，所有患者以面部中線為分界，實驗組采用CO2點陣激光治療后，連續2周3次/d使用rhEGF均勻涂抹于激光治療創面，術后嚴格防曬，科學護膚。對照組使用生理鹽水涂抹，其余治療及護理措施均與試驗組相同，每次治療后詳細記錄治療參數，治療結束即刻及治療后7d內，囑患者每日回傳照片及描述相應癥狀，并告知脫痂時間及脫痂后紅斑消退時間，每3個月治療1次，第3次治療結束，恢復3個月即復診，觀察瘢痕治療效果。兩次激光治療時間間隔（95±14）d。

1.2.2 知情同意 向受試者簽署臨床研究知情同意書，照相存檔，告知完成實驗的后續治療優惠等激勵機制，確保順利完成試驗。

1.2.3 激光治療 治療前清潔面部皮膚，在治療區域皮膚表面涂敷復方利多卡因乳膏（同方藥業集團有限公司生產，每克含丙胺卡因25mg，利多卡因25mg），約1.5g/10cm2，上蓋密封敷膜，涂藥時間至少1h。表面麻醉生效后，清潔紗布去除麻膏，碘伏消毒液常規消毒皮膚三遍，生理鹽水紗布脫碘。使用超脈沖CO2點陣激光治療，對患者兩側面部治療區域設置完全相同治療參數，采用點陣模式，調節光斑大小與皮損大小一致或稍大于皮損，能量30mJ，點間距0.5mm，脈沖寬度5ms。

1.2.4 試驗組治療 在點陣激光治療結束后，立即將rhEGF外涂于患者一側面部（治療前通過抓鬮確認），待其自然吸收，不做清除處理。對照組（側）外涂生理鹽水。術后12h內治療區域避免外用任何藥物，并在整個試驗過程中均保持創面清潔。

1.2.5 隨訪 治療前和每次治療后3個月（下一次治療前）使用VISIA皮膚測試儀拍攝患者標準面部照片，并記錄每一次治療后結痂時間、炎癥后紅斑持續時間、瘢痕增生及皮膚感染等不良反應。分別由2位專業皮膚科醫師（未參加前期治療，雙盲）采用Dreno的ECCA評分表分別對治療前后凹陷性痤瘡瘢痕患者照片進行評分。每次治療結束后1h，根據視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評估疼痛、紅斑水腫程度；一周后復診，使用Soft Plus皮膚生理指標檢測儀（意大利Callegari公司生產）對局部紅斑指數、黑素指數、皮膚角質層含水量等進行測定，測量時探測儀的探頭垂直于皮膚，對照組及試驗組均選取三個治療部位（不足三個部位的以實際部位測試），然后取平均值。

2 療效判定標準

參照Dreno的ECCA權重評分表進行評分[3]，根據痤瘡凹陷性瘢痕的直徑大小和皮損數量權重分值如下。① a值：V形萎縮瘢痕（權重因子15）：直徑較小2mm，點狀；U形萎縮瘢痕（權重因子20）：直徑（2～4）mm，邊緣透明；M型萎縮瘢痕（權重因子25）：直徑超過4mm，表面粗糙，表面不規則。② b值：無瘢痕為0，瘢痕數量≤5為1，5＜瘢痕數量≤20為2，瘢痕數量＞20為3。③ 瘢痕部位最后分值為a值×b值；最終分值兼顧考慮到了瘢痕的直徑和數量，從一定程度上定量反映了瘢痕的嚴重程度。

下降指數（SSRI）=（治療前癥狀分值-治療后癥狀分值）÷治療前癥狀分值。根據SSRI分4種療效評估標準，顯效：SSRI＞0.8；良效：0.3＜SSRI≤0.8； 微 效：0＜SSRI≤0.3； 無 效：SSRI=0。有效率=（顯效例數＋良效例數）÷總例數×100%。

由患者評價治療的滿意度：共分4級，即非常滿意、滿意、一般、不滿意。由研究者和受試者在術后共同觀察并記錄副作用及其持續時間，如疼痛、紅斑、水腫、色素沉著、色素減退、感染、瘢痕形成等。

統計學處理采用SPSS 19.00版軟件對數據進行方差分析和卡方檢驗，方差分析對比權重分值在治療前后的變化，卡方檢驗對比組間療效，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 ECCA評分 在34例面部凹陷性瘢痕的激光治療中，所有患者治療3次，每次治療時間間隔（95±14）d，經過3次治療后，試驗組權重變化率（0.64±0.24），對照組（0.46±0.28），P＜0.05，差異有統計學意義，見表1。

表1 CO2點陣激光治療前后ECCA評分

兩側ECCA評分在第3次治療結束后3個月時對比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組有效率比較，試驗組顯效7例，良效24例，無效3例。有效率91.2%；對照組顯效4例，良效25例，無效7例。有效率85.3%。差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 CO2點陣激光治療前后有效率對照

3.2 患者自身滿意度評分 經過3次治療后，試驗組及對照組兩側療效滿意度均較好。通過自身對照，在34例患者中，自覺試驗組優于對照組的28例，兩側療效相當的6例，治療組不及對照組的0例。總體而言，試驗組的療效比對照組明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 不良反應評分 每次治療后兩組均有疼痛、水腫表現，治療后即刻分別使用rhEGF及生理鹽水涂抹創面，治療結束后1h雙側紅腫疼痛差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后1周皮膚的含水量比較，試驗組較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結痂持續時間試驗組較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。紅斑持續時間試驗組較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組及對照組均無明顯的色素沉著、色素減退，無感染及激光治療繼發瘢痕形成，見表3。

表3 每次治療后雙側不良反應對比

4 討論

點陣激光是一種點陣式光熱作用激光。組織水是激光治療的靶色基，點陣激光所產生矩陣微小光束作用于皮膚，組織水吸收激光能量后，形成多個柱形結構的細小的熱損傷區域，稱微治療區或微熱損傷區（microscopic treament zones或microthermal zones,MTZ），微熱損傷區進一步引起一連串的皮膚生化反應。一方面，光熱效應與光機械作用是點陣激光的作用模式，通過對組織的汽化作用，去除增生組織和粗糙不平的表皮層；另一方面，激光光束經過表皮穿透至真皮層，通過適度的、控制性的光熱損傷作用，導致該部位組織發生柱狀熱變性，這些點陣狀熱刺激會均勻地啟動皮膚的修復程序，使真皮膠原再生、重塑，同時依靠殘存在皮膚附件上皮和創緣表皮的增殖，盡快使傷口愈合，凹陷瘢痕得到修復，從而達到治療目的[4]。

點陣激光僅對單位面積上的小部分皮膚發生損傷作用，其周圍未受損害的組織包繞中心受損組織可使表皮迅速修復，從而提高了治療的安全性。該技術為皮膚激光美容治療帶來了新突破，它的應用不僅提高了臨床療效，還大大降低了治療風險，已經被視為痤瘡瘢痕治療的明智選擇[5、6]。

在皮膚創面組織修復過程中，rhEGF可促DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，促進細胞有絲分裂，加速創面肉芽組織的生成及上皮細胞的增殖，加快表皮的生長移行，從而縮短恢復時間，提高修復質量[7]。rhEGF還能夠促進細胞外透明質酸、糖蛋白等大分子的合成和分泌，保持創面濕潤環境，減輕炎癥反應，提高皮膚角質層含水量，增強皮膚對微生物的抵御力，同時降低皮膚的敏感性，有利于細胞生長。除此之外，rhEGF可以在創面表面形成一層薄膜，具有屏障保護作用，防止細菌感染[8]。

在最終完成試驗的34例患者中，使用CO2剝脫點陣激光聯合rhEGF凝膠治療，能夠加速激光治療后創面脫痂，縮短紅斑恢復時間和結痂時間，有利于術后恢復，瘢痕改善程度也得到一定提高。所有治療患者治療結束后均無明顯的色素沉著、色素減退，無感染及激光治療繼發瘢痕形成，這可能與采用科學的護膚方法，嚴格防曬，保持創面清潔干燥及預防感染措施有關，這些方面體現出rhEG治療的優越性。綜上所述，CO2點陣激光聯合rhEGF治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床效果顯著，不良反應得到有效控制，有助于提高患者治療后滿意度，值得臨床推廣。