超聲引導下雙側TAP 阻滯在剖宮產術后鎮痛中的應用

洪麗瓊 高居強

（廈門大學附屬第一醫院杏林分院 福建廈門 361000）

隨著社會發展，剖宮產已成為產婦分娩的重要方式之一，是解決頭盆不稱、胎位不正、胎兒宮內窘迫等多項產科情況，降低孕產婦及新生兒死亡率的重要手段。目前，我國剖宮產率在40%左右，部分醫院可達80%。雖然國家出臺了很多政策來管控剖宮產率，但是隨著二孩、三孩政策的開放，以及孕婦自己對分娩要求的提高，剖宮產率仍維持在較高水平。腰-硬聯合麻醉具有起效快、麻醉效果確切、對胎兒影響小等優勢，在臨床上被廣泛應用[1～2]。剖宮產術后隨著麻醉藥的消退，產婦會感到劇烈疼痛，主要表現為切口疼痛和宮縮痛，對產婦心理與生理均會造成較大的影響。因此，術后鎮痛十分關鍵。以往多采用硬膜外自控鎮痛和靜脈自控鎮痛方式。腹橫肌平面（TAP）阻滯技術是近幾年興起的技術，是在B 超引導下將局部麻醉藥注入機體腹橫肌平面，阻斷平面感覺神經，從而達到鎮痛目的[3]。傳統的靜脈自控鎮痛模式具有阿片類藥物用量大、惡心嘔吐等不良反應發生率高、鎮痛效果不完善等特點，有必要探究更理想的鎮痛方式。本研究探討腰硬聯合麻醉剖宮產術后采用靜脈自控鎮痛聯合超聲引導下雙側TAP 阻滯技術鎮痛的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選取2018年5 月～2020 年5 月于我院行剖宮產手術產婦200例為研究對象，采用奇偶數分組法等分為觀察組與對照組，奇數號100 例為對照組，偶數號100 例為觀察組。觀察組年齡22～38 歲，平均（27.15±5.55）歲；孕周38～42 周，平均（39.72±1.81）周；體質量60～75 kg，平均（67.33±7.12）kg；初產婦62 例，經產婦38例。對照組年齡22～40 歲，平均（27.85±5.85）歲；孕周38～42 周，平均39.89±1.66）周；體質量60～75 kg，平均（68.01±6.42）kg；初產婦71 例，經產婦29例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：年齡20～40 歲，單胎足月妊娠；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；采用腰-硬聯合麻醉。排除標準：臨床資料不完整者；合并嚴重妊娠期綜合征者；對研究所用藥物過敏者；合并重要臟器功能性疾病者；感染、多胎妊娠、凝血障礙、精神類疾病者；已納入其他臨床研究者。研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦及家屬對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 （1）疼痛水平對比：采用視覺模擬量表（VAS）評分對產婦術后2 h、8 h、24 h、48 h 的疼痛水平進行評價，分數為0～10 分，分數越高，痛感越強。（2）舒適度對比：采用舒適度量表（Bruggrmann Comfort Scale,BCS）對產婦術后2 h、4 h、8 h、24 h 的舒適度進行評分，分數為0～4 分，分數越高，舒適度越高。（3）血清因子對比：分別于術前、術后24 h 采集產婦靜脈血樣5 ml，采用電化學發光法測定血漿皮質醇水平，于術前及術后次日清晨采用全自動生化儀與酶聯免疫吸附法測定空腹血糖及白介素-6（IL-6）水平。（4）統計兩組產婦術后72 h鎮痛泵按壓次數及不良反應發生情況，不良反應包括惡心嘔吐、頭暈目眩、呼吸抑制、皮膚瘙癢等。（5）統計兩組產婦出院前術后并發癥，包括低血壓、心動過緩、呼吸抑制等。

1.3 麻醉及鎮痛方法

1.3.1 腰-硬聯合麻醉 兩組均給予腰-硬聯合麻醉：監測生命體征，建立靜脈通道，取左側臥位，選取L2～L3或L3～L4間隙作為穿刺點行硬膜外穿刺，突破黃韌帶后停止進針，從硬膜外穿刺針內置入25 G 腰穿針，刺破蛛網膜，見有腦脊液流出后注入等比重的0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20050325）2.5 ml；退出腰穿針，硬膜外向上置管3 cm，固定好硬膜外導管后，轉為平臥位左傾30°，調節麻醉平面在T5～T6以下。

1.3.2 對照組 術后采用靜脈自控鎮痛。枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054172）10 μg/kg+氟比洛芬酯注射液（國藥準字H20041508）150 mg+鹽酸帕洛諾司瓊注射液（國藥準字H20080227）0.5 mg+生理鹽水配至100 ml，于胎兒取出后，靜脈推注負荷量5 ml，維持速率為2 ml/h，自控鎮痛劑量為5 ml，鎖定時間為15 min。手術結束后，鎮痛泵連接靜脈管路，囑產婦當VAS 評分≥4 分時，按壓自控按鈕，給予藥物加強鎮痛。

1.3.3 觀察組 術后采用靜脈自控鎮痛聯合超聲引導下雙側TAP 阻滯鎮痛。手術結束后，產婦仰臥位，以腋前線上髂嵴與肋緣連線中點為穿刺點，用50 mm 線性探頭掃描腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌。采用23G 長50～100 mm 神經刺激針與皮膚呈60°角穿刺，超聲引導下針尖于腹橫肌和腹內斜肌間隙，注入1 ml 生理鹽水確定位置后注入0.25%羅哌卡因，兩側各20 ml。芬太尼5 μg/kg+凱紛150 mg+帕洛諾司瓊0.5 mg+生理鹽水配至100 ml，于胎兒取出后，靜脈推注負荷量5 ml，維持速率為2 ml/h；自控鎮痛劑量為5 ml，鎖定時間為15 min。手術結束后，鎮痛泵連接靜脈管路，囑產婦當VAS 評分≥4分時，按壓自控按鈕，給予藥物加強鎮痛。

1.4 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件處理數據。計量資料以（）表示，不同時間點產婦VAS 與BCS 評分采用重復測量方差分析；計數資料用率表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分對比 觀察組產婦各時間點疼痛VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分對比（分，）

表1 兩組VAS 評分對比（分，）

2.2 兩組BCS 評分對比 觀察組產婦各時間點BCS 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BCS 評分對比（分，）

表2 兩組BCS 評分對比（分，）

2.3 兩組血清因子水平對比 術前，兩組產婦血糖、皮質醇、IL-6 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后24 h，兩組產婦血糖、皮質醇、IL-6 水平均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清因子水平對比（）

表3 兩組血清因子水平對比（）

2.4 兩組鎮痛泵按壓次數及不良反應發生情況對比 觀察組中有5 例出現不同程度輕微不良反應，其中頭暈3 例，惡心嘔吐2 例，均給予對癥治療后緩解。對照組中有20 例產婦出現不良反應，其中頭暈9 例，惡心嘔吐10 例，皮膚瘙癢1 例，經對癥處理后緩解。術后48 h 內，觀察組產婦鎮痛泵按壓次數、不良反應發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組鎮痛泵按壓次數及不良反應發生情況對比（）

表4 兩組鎮痛泵按壓次數及不良反應發生情況對比（）

2.5 兩組并發癥發生情況比較 兩組產婦直至出院前，均未出現任何嚴重并發癥。

3 討論

剖宮產術后隨著麻醉藥的消退，產婦會感到疼痛，疼痛不僅限于切口疼痛，同時伴有靜脈點滴縮宮素引發的宮縮痛，如不采用術后鎮痛，疼痛程度多數較劇烈（VAS＞7 分）[4]。以往多采用連續硬膜外自控鎮痛及靜脈自控鎮痛方式。硬膜外自控鎮痛效果確切，但存在尿潴留、雙下肢麻木、不能早期下床活動以及翻身易導致硬膜外導管脫落等缺點，影響其在臨床中的應用；單純靜脈自控鎮痛模式由于個人對藥物的敏感程度不同易導致用藥效果的個體差異較大，有些人用藥量較大，頭暈、惡心嘔吐等不良反應發生率較高。TAP 阻滯是在超聲引導下將局部麻醉藥（羅哌卡因等）注射到腹橫肌與腹內斜肌間筋膜層中，阻斷該平面感覺神經，具有創口小、效果確切、安全性高的特點[5～8]，可有效地緩解切口疼痛。但其對宮縮痛無緩解，因為支配子宮的屬內臟神經，所以仍須聯合靜脈自控鎮痛。本研究中觀察組鎮痛藥物（芬太尼）濃度明顯低于對照組，而VAS 評分顯著低于對照組，BCS 評分顯著高于對照組，且觀察組產婦鎮痛泵按壓次數顯著低于對照組，不良反應發生率也顯著低于對照組，表明超聲引導雙側TAP 阻滯鎮痛技術可有效提升鎮痛效果，減少麻醉藥物的用藥量，從而減少不良反應的發生率，有利于產婦術后恢復。同時本研究結果還顯示，術后24 h 觀察組產婦血糖、皮質醇、IL-6 水平均高于術前，但增高幅度明顯低于對照組。血糖、皮質醇、IL-6 水平均是反映機體應激狀態的指標，剖宮產術后強烈痛感可通過下丘腦-垂體-腎上腺素軸引發應激反應，促使大量糖原分解，血糖升高，同時產生大量炎癥介質，加劇痛感，形成惡性循環，影響產后恢復。而TAP 阻滯技術阻滯了切口部位的痛覺傳導至下丘腦，可降低機體的應激反應，減少惡性循環對產婦的影響[9～12]。

綜上所述，靜脈自控鎮痛聯合超聲引導下雙側TAP 阻滯應用于腰硬聯合麻醉剖宮產術后鎮痛效果顯著，可緩解產婦機體應激反應，降低不良反應發生率，值得推廣。