腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術中的應用

盧建樸 王傳鎮 張建輝 李艷媛

[摘要] 目的 分析腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術中的應用價值。 方法 選擇2019年1月至2020年6月于我院行腹腔鏡膽囊手術治療患者80例，40例予以全麻（全麻組），40例予以腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻（阻滯組），比較兩種麻醉方式對平均動脈壓、心率、術中丙泊酚及瑞芬太尼用量、術后拔除氣管導管時間、術后下床時間的影響，并對不良反應發生情況、術后咳嗽時VAS疼痛評分進行比較。 結果 兩組T1時平均動脈壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組T2時平均動脈壓、心率有所降低，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組T3時平均動脈壓、心率比較，全麻組均高于阻滯組，差異有統計學意義（P<0.05）。全麻組丙泊酚用量為（451.55±90.54）mg，高于阻滯組的（402.25±111.41）mg;全麻組瑞芬太尼用量為（412.64±84.42）μg，高于阻滯組的（365.12±98.11）μg;差異有統計學意義（P<0.05）。全麻組術后拔除氣管導管時間為（12.31±5.41）min，阻滯組為（12.11±5.92）min，差異無統計學意義（P>0.05）;全麻組術后下床時間為（21.51±3.74）h，長于阻滯組的（15.32±4.91）h，差異有統計學意義（P<0.05）。全麻組不良反應總發生率為37.50%，高于阻滯組的10.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。全麻組術后2、6、12 h咳嗽時VAS評分均高于阻滯組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后24 h咳嗽時VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡膽囊手術患者應用腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯可維持術中循環平穩，為患者提供良好的鎮痛效果，減少并發癥，促進患者快速康復。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊手術;腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯;術后下床時間;不良反應;VAS評分

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0120-04

The application of transversus abdominis plane and rectus sheath block in laparoscopic gallbladder surgery

LU Jianpu? ?WANG Chuanzhen? ?ZHANG Jianhui? ?LI Yanyuan

Department of Anesthesia， Shishi Hospital in Fujian Province， Shishi? ?362700， China

[Abstract] Objective To analyze the application value of transversus abdominis plane and rectus sheath block （TAPB+RSB） in laparoscopic gallbladder surgery. Methods A total of 80 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， with 40 patients received general anesthesia （the general anesthesia group） and another 40 patients received TAPB+RSB+general anesthesia （the block group）. The effects of the two anesthesia methods on mean arterial pressure， heart rate， intraoperative dosage of propofol and remifentanil， postoperative tracheal tube removal time， postoperative time to get out of bed were compared， and the occurrence of adverse reactions and VAS pain score during postoperative cough were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at T1 （P>0.05）. The MAP and HR in both groups were reduced at T2， without statistically significant differences （P>0.05）. The MAP and HR in the general anesthesia group were higher than those in the block group at T3， with statistically significant differences （P<0.05）. The dosage of propofol in the general anesthesia group （451.55±90.54） mg was higher than （402.25±111.41） mg in the block group， and the dosage of remifentanil （412.64±84.42） μg in the general anesthesia group was higher than （365.12±98.11） μg in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The time to remove the tracheal tube after surgery was （12.31±5.41） min in the general anesthesia group and （12.11±5.92） min in the block group， without statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. The time to get out of bed after surgery in the general anesthesia group （21.51±3.74） h was longer than （15.32±4.91） h in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the general anesthesia group was 37.50%， which was higher than 10.00% in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The Visual Analogue Scale （VAS） scores for cough at 2， 6 and 12 h after surgery in the general anesthesia group were higher than those in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）， while there was no statistically significant difference between the two groups in VAS score for cough at 24 h after surgery （P>0.05）. Conclusion The application of TAPB+RSB in patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery can maintain smooth intraoperative circulation， provide good analgesic effects for patients， as well as reduce complications and promote rapid rehabilitation of patients.

[Key words] Laparoscopic gallbladder surgery; Transversus abdominis plane and rectus sheath block; Time to get out of bed after surgery; Adverse reactions; VAS score

腹腔鏡膽囊手術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術創傷小、術后并發癥少、患者恢復快等優勢，近年來LC術式的應用較為普及，逐漸成為膽囊息肉、膽結石疾病的主流術式[1-2]。與傳統開腹膽囊切除術比較而言，LC手術患者痛苦少，但術中麻醉方案的選擇仍是臨床研究者重點關注的問題。如何確?；颊咝g中循環平穩，減少麻醉藥物的使用，為患者提供良好的鎮痛值得每一位麻醉醫師重點思考[3]。尤其是在術后早期，術后24 h內約65%的患者存在中等程度疼痛，23%患者有重度疼痛癥狀。術后疼痛影響患者術后康復，完善的麻醉方案能夠有效抑制機體的應激反應，促進患者早期下床，減少術后并發癥的發生。本研究重點分析腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊手術中的應用效果，以期為LC臨床中麻醉方案的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月于我院行腹腔鏡膽囊手術治療患者80例，男44例，女36例，年齡19～79歲，BMI 18～30 kg/m2，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[4]Ⅰ或Ⅱ級。納入標準：①年齡≥18歲者;②有自主行為能力者;③具備腹腔鏡膽囊切除術適應證并擇期手術者;④患者同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并交流溝通障礙、中樞或外周神經系統疾病者;②合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙、心血管疾病者、穿刺點感染者;③合并局麻藥物過敏史者;④術前24 h應用鎮痛藥物或可能影響心血管功能的藥物者。采用隨機對照表法分為兩組，每組40例，一組予以全麻（全麻組），一組予以腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻（阻滯組）。全麻組男21例，女19例，年齡19～77歲，平均（52.57±4.51）歲;BMI 18～28 kg/m2，平均（24.12±2.31）kg/m2。阻滯組男23例，女17例，年齡22～79歲，平均（52.71±4.92）歲;BMI 18～30 kg/m2，平均（24.78±2.55）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 全麻組? 采用全憑靜脈誘導，采用血漿濃度靶控模式輸注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，國藥準字H20171277，規格：20 mL∶0.2 g），初始靶控濃度3 mg/L，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H2005 4171，規格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、順阿曲庫胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格：5 mg/瓶）0.2 mg/kg靜脈推注。氣管插管后行機械通氣，維持患者術中呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg之間，手術開始前3 min采用血漿靶控模式進行瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H2003 0197，1 mg以C20H28N2O5計）輸注，初始靶濃度為3 μg/L，術中丙泊酚靶控濃度為3.0～3.5 mg/L。麻醉過程中根據患者生命體征變化、手術操作等調整丙泊酚、瑞芬太尼的靶控濃度。手術結束后即刻停止靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，患者自主呼吸恢復后、清醒后予以吸痰、拔除氣管導管處理。術后送麻醉恢復室，待患者神志、呼吸循環穩定，可送回病房。

1.2.2 阻滯組? 采用腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻，全麻插管后使用美國索洛聲EdgeⅡ超聲6～13 MHz線陣探頭進行多點腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯。首先在腋中線肋緣下用超聲掃查顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，由內采用平面內穿刺技術，針尖到達腹橫肌平面筋膜間隙，回抽無回血，利用水分離技術，緩慢推注0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規格：10 mL∶100 mg）10 mL。隨后將穿刺尖退至皮下，超聲探頭移至上肋緣下掃查顯示腹直肌與腹橫肌移行處，再次進針使用同樣技術在筋膜間隙推注0.25%羅哌卡因10 mL。對側采用同樣方法進行一針兩點法阻滯。腹直肌鞘阻滯采用劍突下掃查顯示腹直肌及其后鞘，由腹白線進針到達腹直肌與腹直肌后鞘之間，推注0.25%羅哌卡因10 mL，穿刺針退至皮下移動探頭對另一側腹直肌進行掃查，同樣方法進行阻滯。超聲觀察梭形無回聲影后表示阻滯成功。所有操作遵循無菌原則并避開手術切口。其余操作與全麻組相同。

1.3觀察指標及評價標準

①觀察入室后5 min（T1）、腹腔穿刺導入器置入前2 min（T2）、腹腔穿刺導入器置入后2 min（T3）時的平均動脈壓、心率[5];②觀察術中丙泊酚及瑞芬太尼用量;③觀察術后拔除氣管導管時間、術后下床時間;④記錄術后惡心、嘔吐、血腫、感染、尿潴留、頭暈頭痛等不良反應發生率;⑤術后2、6、12、24 h咳嗽時采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均動脈壓、心率比較

T1時全麻組與阻滯組平均動脈壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T2時兩組平均動脈壓、心率均有所降低，差異無統計學意義（P>0.05）;T3時全麻組平均動脈壓、心率明顯高于阻滯組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者術中丙泊酚及瑞芬太尼用量比較

全麻組丙泊酚、瑞芬太尼用量均高于阻滯組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后拔除氣管導管時間、術后下床時間比較

全麻組術后拔除氣管導管時間與阻滯組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;全麻組術后下床時間長于阻滯組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較

全麻組術后發生不良反應15例，不良反應總發生率為37.50%;阻滯組術后發生不良反應4例，不良反應總發生率為10.00%;兩組均未發現血腫、感染，全麻組顯著高于阻滯組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5兩組患者術后咳嗽時VAS疼痛評分比較

術后2、6、12 h咳嗽時VAS疼痛評分比較，全麻組均高于阻滯組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后24 h咳嗽時VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

微創技術的成熟使腹腔鏡膽囊手術趨于在日間手術下完成，如何提供充分鎮痛、減少不良反應、早日康復出院，成了麻醉醫師臨床過程中需要思考的重要問題。腹部手術鎮痛方式通常有靜脈和椎管內用藥，但這兩種方法因使用阿片類藥而易產生惡心嘔吐、搔癢、尿潴留、便秘及呼吸抑制等不良反應，影響患者康復延遲出院時間。大量研究表明，區域神經阻滯鎮痛效果滿意，腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯可在一定程度上滿足腹腔鏡術后鎮痛的需要[7-9]。腹腔鏡膽囊手術常有劍突下、肋緣下及肚臍3個切口。而腹壁神經在腹橫肌平面內不斷發出分支并受到半月線的隔離作用，使側方入路腹橫肌平面阻滯存在對上腹部及腹中線阻滯不完善?；诟贡谏窠浿浣馄侍攸c與腹腔鏡膽囊切除術時切口方式，在麻醉實踐中多點阻滯往往能獲得更完善、更理想的麻醉效果[10-11]。

本研究中阻滯組實施腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻，是在全麻的基礎上聯合多點阻滯麻醉，有效阻滯T6～12神經，簡單實用、鎮痛充分，減少了阿片類應用及椎管內穿刺的風險，對呼吸循環及植物神經影響小，安全有效。超聲引導可視下把局麻藥精準注射到腹內斜肌與腹橫肌之間在肋緣下形成連續阻滯，充分阻斷腹部外周神經疼痛信號的傳遞，有效起到腹壁術中、術后鎮痛的效果;腹直鞘阻滯將麻醉藥直接注入腹直肌后鞘之間，鎮痛效果更明顯[12-13]。在腹腔鏡膽囊手術中將兩種阻滯技術與全麻聯合起來，對腹腔鏡膽囊切除術患者三個切口神經支配的鎮痛效果更加滿意，術中止痛更為準確，且并發癥較少[14]。

本組研究結果顯示，兩組T1、T2期平均動脈壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但T3期全麻組平均動脈壓、心率顯著高于阻滯組，提示阻滯組麻醉方案有利于維持腹腔鏡膽囊手術患者術中循環穩定。全麻組丙泊酚及瑞芬太尼的用量顯著高于阻滯組，提示應用“腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯+全麻”方案有利于減少丙泊酚、瑞芬太尼的藥物用量。兩組術后拔除氣管導管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），但全麻組術后下床時間、不良反應發生率明顯高于阻滯組，提示阻滯組麻醉方案不會增加機械通氣拔管時間，有利于促進患者早期下床和術后康復，減少并發癥的發生。本研究中，術后2、6、12 h咳嗽時VAS疼痛評分比較，全麻組均高于阻滯組，術后24 h兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示腹直肌鞘和上肋緣腹橫肌平面阻滯有效抑制咳嗽時上腹部兩個切口的疼痛，顯著降低患者術后12 h內咳嗽時的VAS評分，同時腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯可以提供良好的腹中線阻滯和較好的腹壁阻滯效果，很好地解決了單純全麻上腹部鎮痛不足的問題，所以阻滯組術后鎮痛效果更加優于單純的全麻[15]。

綜上所述，腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯用于腹腔鏡膽囊手術能夠使患者術中循環更平穩，提供良好的鎮痛效果，減少并發癥的發生，促進患者快速康復，適宜推廣使用。

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（收稿日期：2021-02-01）