Twin-Block和Activator矯治器對骨性Ⅱ類青少年上氣道結構影響的研究

王越 俞萬鈞

[摘要] 目的 通過雙墊矯治裝置（Twin-Block）和肌激動器（Activator）的矯正，觀察治療前后及兩種矯治裝置的差異探討其對患者上氣道結構的作用。 方法 選取2016年1月1日至2018年12月30日在寧波大學附屬人民醫院口腔科門診經過納排標準篩選的骨性Ⅱ類青少年患者30例，其中15例戴用Twin-Block矯治器，15例戴用Activator矯治器，分析比較兩組矯治前后上氣道矢狀徑及舌骨位置的變化量及比較兩組上氣道矢狀徑和舌骨位置矯治改變量的組間比較。 結果 Twin-Block和Activator矯治器在矯治后腭咽段指標（Ve1-Ve2、P1-P2）、舌咽段指標（Pas1-Pas2）、舌骨矢狀向指標（AH-CVP、AH-NP、AH-RGn）、垂直向指標（AH-MP、AH-Or）均較矯治前差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組鼻咽段指標（PNS-S、PNS-Aa、PNS-Ad1、PNS-Ad2）、喉咽段指標（Va1-Va2）、軟腭長度及厚度（PNS-P1、Sp1-Sp2）、舌骨指標（AH-FH、AH-SN、AH-PNS）組內比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組矯治裝置治療效果的對比結果顯示，Ve1-Ve2、Pas1-Pas2、AH-MP比較，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 Twin-Block和Activator矯治器均能使上氣道矢狀徑及舌骨位置得到改變，提升了呼吸通氣效率。雙墊矯治裝置相較肌激動器能更好地改善骨性Ⅱ類的腭咽段及舌咽段矢狀徑，為骨性Ⅱ類早期矯治的臨床診療給予一定的幫助及指導。

[關鍵詞] Twin-Block矯治器;Activator矯治器;骨性Ⅱ類;上氣道;青少年

[中圖分類號] R783.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0075-05

Research on effect of Twin-Block and Activator on upper airway structure in adolescents with skeletal class Ⅱ

WANG Yue1? ?YU Wanjun2

1.Department of Stomatology， the Affiliated People′s Hospital of Ningbo University， Ningbo? ?315100， China; 2.Department of Respiratory Medicine，the Affiliated People′s Hospital of Ningbo University， Ningbo? ?315100， China

[Abstract] Objective To observe the differences between Twin-Block and Activator before and after treatment so as to investigate their effects on the upper airway structure of patients through the correction of the two devices. Methods A total of 30 adolescent patients with skeletal type Ⅱ based on the inclusion criteria from the outpatient Department of Stomatology of the Affiliated People′s Hospital of Ningbo University from January 1， 2016 to December 30， 2018 were selected. Among them， 15 cases wore Twin-Block and 15 cases wore Activator. The changes of sagittal diameter of upper airway and hyoid position before and after correction were analyzed and compared respectively between the two groups. Results After treatment with Twin-Block and Activator， the indexes of velopharyngeal segment （Ve1-Ve2， P1-P2）， glossopharyngeal segment （Pas1-Pas2）， hyoid sagittal direction （AH-CVP， AH-NP， AH-RGn）， vertical direction （AH-MP， AH-Or） were more significantly increased than those before the rectification， with statistically significant differences （P<0.05）， while there were no significant differences in the indexes of nasopharyngeal segment （PNS-S， PNS-Aa， PNS-Ad1， PNS-Ad2）， hypopharyngeal segment （Va1-Va2）， soft palate length and thickness （PNS-P1， Sp1-Sp2）， hyoid index （AH-FH， AH-SN and AH-PNS）（P<0.05）. The results showed that there were significant differences in Ve1-Ve2， Pas1-Pas2， AH-MP between the two groups （P<0.05）， but no significant differences were showed in other indexes （P<0.05）. Conclusion Both Twin-Block and Activator can change the sagittal diameter of upper airway and hyoid bone position， thus improving the respiratory and ventilation efficiency. Compared with muscle activator， the double occlusal pad removable orthodontic appliances can better improve the sagittal diameter of velopharyngeal segment and glossopharyngeal segment of adolescents with skeletal class Ⅱ， providing certain help and guidance for clinical diagnosis and treatment of early orthodontic class Ⅱ.

[Key words] Twin-Block; Activator; Skeletal class Ⅱ; Upper airway; Adolescents

骨性Ⅱ類是錯畸形中一種常見的錯畸形。國內學者曾祥龍研究發現，骨性Ⅱ類恒牙初期患病率就達到26.62%[1]。國內外研究均證實骨性Ⅱ類錯畸形中存在上氣道結構性狹窄[1-3]。

近年來，針對骨性Ⅱ類患者上氣道結構性狹窄的治療方法，主要通過下頜的前伸使上氣道增大。有研究證實，下頜的前伸增大了上氣道并改善了睡眠質量和呼吸功能[2，4-5]。Twin-Block矯治器和Activator矯治器是臨床上常用矯正下頜后縮為主的骨性Ⅱ類的功能性矯治器，是改善側貌和上氣道狹窄的有效手段[6-7]。

目前，X線頭影測量是上氣道的測量分析最常用的方法，此法成本較低、方便，能直觀地反映患者顱頜面部結構、上氣道矢狀徑及舌骨位置。本研究通過拍攝患者頭顱側位定位片評估Twin-Block和Activator矯治器對于骨性Ⅱ類青少年患者上氣道矯治前后的變化及其對兩種矯治器的療效比較，從而為骨性Ⅱ類的早期矯治提供數據支撐和技術指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2018年12月30日寧波大學附屬人民醫院口腔科門診的經過相同納排標準篩選的30例骨性Ⅱ類病例。患者初次尋求矯正時，接診醫生對早期矯治過程中應該了解的事項詳細地囑咐患者及其父母，包括矯治的大致流程、矯治過程中存在的不良影響、矯治的預期效果以及矯治后的注意事項等，其同意后簽署知情同意書，分別在治療前后拍攝X線頭側片，囑咐患者兩種矯治裝置均為治療骨性Ⅱ類的早期矯治器，兩者均對凸面型產生有利影響且功效類似[8]，兩組患者經過相同的納排標準篩查且錯畸形程度類似，故兩組病例具有可比性。

根據患者所戴用的矯治器分為兩組。第一組為Twin-Block組，男9例，女6例，年齡9～14歲，平均（11.6±0.7）歲。第二組為Activator組，男8例，女7例，年齡9～14歲，平均（12.2±0.8）歲。

納入標準：①觀測頭側片頸椎形態，判斷為生長發育高峰期;②患者牙列為混合牙列晚期或恒牙列初期;③雙側第一磨牙關系為遠中關系（遠中尖對尖/完全遠中）;④前牙覆蓋程度為深覆蓋Ⅰ度至Ⅱ度8 mm≥覆蓋≥3 mm;⑤矢狀骨面型主要以下頜后縮為主的骨性Ⅱ類面型，治療前上牙槽座點-鼻根點-下牙槽座點夾（Subspinale-nasion-superamental，ANB角）>4°，蝶鞍點-鼻根點-上牙槽座點夾角（Sella-nasion-superamental，SNA角）正常（82.8±4.0）°，垂直骨面型為均角型或低角型，下頜平面角（Mandibular plane angle，FMA）<28°[7，9];⑥身體質量指數（Body mass index，BMI）在正常范圍內18～25 kg/m2。排除標準：①具有影響矯治效果的口腔不良習慣（習慣性吮吸手指、咬物、咬上下唇等）者;②具有影響矯治效果的上氣道阻塞型疾病（慢性鼻炎、腺樣體及扁桃體異常）者;③具有影響矯治效果的正畸治療史、顳頜關節病史以及相關外傷史者;④依從性過低、口腔衛生差等導致結果不如人意者。

1.2 方法

1.2.1 治療過程? 根據患者下頜位置設計下頜前伸后的新位置，并在口內用蠟記錄下來。下頜前移一般為下頜骨最大前伸量的67%，垂直方向上打開量應超過息止頜間隙，上下前牙盡量有咬接觸，上下頜磨牙區分離4～5 mm[10]。取工作模型后，上架，制作矯治器，并進行打磨拋光。矯治裝置完成后，約患者試戴，囑每日佩戴12～14 h，每月須前往口腔科就診，矯正時間12～18個月。待矯正結束后，多次少量調磨墊促使建立良好的咬合接觸。從制作矯治裝置至保持期結束，所有步驟均由同一名醫生操作。矯正結束的標準：首先，前牙矢狀向骨面型及咬合關系正常（覆蓋在0～3 mm）;其次，顳下頜關節無不適（無疼痛、彈響等），開口度開口型均正常。

1.2.2 頭顱側位片的拍攝? 所有研究對象治療前后均應按照嚴格要求拍攝頭顱側位片。拍攝機器為芬蘭產頭顱定位曲面體層一體機（SOREDEX， CRANEX D）。拍攝方法為攝片時患者取端坐位，雙目平視前方，保持眼耳平面與地平面平行，上下唇自然閉合，囑咐患者拍攝時不能吞咽、說話，咬合狀態為牙尖交錯位，舌及口周肌放松。所有頭顱側位片均由同一口腔影像醫生拍攝。

1.2.3 X線測量項目? 本研究參考劉月華等[1]大量參考文獻及相關書籍，為減少不必要的誤差，選取了不同的基準平面及基準點獲取更準確的研究數據。上氣道矢狀徑測量指標（圖1）：①PNS-S：鼻咽段在后鼻棘和蝶鞍點之間的骨高度;②PNS-Aa：鼻咽段在后鼻棘和椎前之間的長度;③PNS-Ad1：后鼻棘后氣道間隙;④PNS-Ad2：作后鼻棘與蝶鞍點和顱底點連線上的垂線，鼻咽段在此垂線上的長度;⑤PNS-P1：后鼻棘點與軟腭尖點之間的長度表示軟腭長度;⑥Sp1-Sp2：軟腭最寬大處的厚度;⑦Ve1-Ve2：軟腭組織后最窄氣道間隙的寬度;⑧P1-P2：軟腭尖后間隙;⑨Pas1-Pas2：舌根后間隙;⑩Va1-Va2：會厭谷后間隙。

1.2.4 舌軟骨位置觀測指標? 見圖2。①AH-Or：連接舌骨和眶下點兩點，兩點之間的水平向距離;②AH-RGn：連接舌骨和頦后點兩點，兩者的水平向距離;③AH-CVP：從AH點出發連接到頸椎前緣平面作垂線，測繪到頸椎前緣平面的距離;④AH-NP：從AH點出發連接到面平面作垂線，測繪到面平面的距離;⑤AH-MP：從AH點出發連接到下頜骨平面作垂線，測量到下頜骨平面的距離;⑥AH-FH：從AH點出發連接到眶耳平面作垂線，測量到眶耳平面的距離;⑦AH-SN：作舌骨點至前顱底平面之間的垂線，兩者的垂直向距離;⑧AH-PP：從AH點出發連接到腭骨水平面之間作垂線，測量到腭骨水平面的距離;⑨AH-PNS：從AH點出發連接到PNS點，測量其距離。

1.3 質量控制

所有的頭顱側位片由同一正畸醫生應用Winceph 7.0按統一標準定點描圖測量，完成第1次測量計算的2周后，仍然由同一測試者采取單盲法對同一樣本進行第2次檢測，通過統計學中的配對t檢驗對兩次數據進行一致性檢驗，P>0.05為差異無統計學意義。取兩次測量的平均值作為測量結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對TB組及AC組進行相關統計分析。計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Twin-Block和Activator矯治組矯正前后上氣道矢狀徑指標測量值比較

兩組患者正畸治療結束后上氣道軟硬腭后氣道相關數據（Ve1-Ve2、P1-P2）及上氣道舌后氣道相關數據（Pas1-Pas2）顯著升高，差異有統計意義（P<0.05）。而上氣道鼻后氣道相關數據（PNS-S、PNS-Aa、PNS-Ad1、PNS-Ad2）、喉后氣道相關數據指標（Va1-Va2）、軟腭組織的水平向及垂直向相關數據（PNS-P1、Sp1-Sp2）改變較小，差異無統計學意義（P>0.05）。表明兩種矯治器對上氣道腭咽段、舌咽段指標是有改善的。見表1。

2.2 Twin-Block和Activator矯治組矯正前后舌骨指標測量值比較

兩組患者矯治后舌骨垂直向指標（AH-MP、AH-Or）較矯治前顯著減少，差異有統計學意義（P<0.05），說明舌骨在矯治中移動方向是往上的。舌骨位置指標（AH-CVP）較矯治前增大，舌骨水平向指標（AH-NP、AH-RGn）較矯治前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），說明舌骨在矯治中移動方向是往上往前的。舌骨位置指標（AH-FH、AH-SN、AH-PNS）組內比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 Twin-Block和Activator矯治組矯正前后指標變化的組間比較

兩組療效對比顯示，軟腭區域后方氣道寬度（Ve1-Ve2）、舌體組織后方氣道寬度（Pas1-Pas2）比較，差異有統計學意義（P<0.05），且TB矯治組與AC矯治組相比，前者對腭咽舌咽區域的變化較突出，證明前者的表現更為優秀。其余數值均無明顯差異（P>0.05），表明TB及AC對上氣道最上段及最下段的氣道變化相差不大。見表3。

舌骨至下頜骨平面的垂距（AH-MP）比較，差異有統計學意義（P<0.05），且TB組指標變化低于AC矯治組，對于垂直向發育不足的病例，AC矯治器更加適合。其余指標均無明顯差異（P>0.05），得出兩種矯治器對舌骨前后方向上的效果未見明顯差異。見表3。

3 討論

Twin-Block和Activator矯治器作為矯治下頜后縮為主的骨性Ⅱ類經典功能矯治器，其對上氣道矢狀徑及舌骨位置的療效已得到了肯定，在矯正生長發育高峰期骨性Ⅱ類矢狀向關系的同時，還使上氣道間隙顯著增大[11-12]。本研究結果顯示，兩種矯治器使上氣道腭咽段和舌咽段矢狀徑（特別是軟腭后間隙和舌根后間隙）得到了明顯增長，與上述研究結果一致。且舌根后間隙的改變與軟腭后間隙及軟腭尖后間隙相比改善得更為明顯，可能是由于舌體隨著下頜的前移而向前移動，舌咽段矢狀徑增大明顯，雖然軟腭位置也發生了前移，但軟腭受到的限制過多，除了本身因素（長度、厚度、面積等），上頜骨也會對軟腭后間隙及軟腭尖后間隙造成影響，致使軟腭后矢狀徑的改善不如舌咽段明顯。

關于舌骨位置的改變，本研究結果顯示，在水平向上，AH-CVP增大（P<0.05），AH-NP、AH-Or、AH-RGn減小（P<0.05），舌骨位置隨著下頜的前伸，通過頦舌肌使舌體向前移動;在垂直向上，AH-MP明顯減小（P<0.05），說明舌骨相對于下頜骨上移。其余指標（AH-FH、AH-SN、AH-PP、AH-PNS）無明顯差異。可能是由于：①雖然兩種矯治器均能使舌骨上移，但是處于生長發育期的患者在高峰期期間舌體組織、頜骨牙槽高度、頜面部與顱骨骨骼生長發育引起舌骨下移，故造成舌骨至眶耳平面（FH平面）、前顱底平面（SN平面）、上頜平面（PP平面）及后鼻棘點（PNS）的垂直距離變化不明顯;②患者舌骨垂直向位置隨著生長發育逐漸向下移動[13]。與古力巴哈·買買提力等[14]的研究結果相近。

既往研究[15-16]多以單一功能性矯治器為主，本研究通過這兩種功能性矯治裝置對兩組患者效果的研究，對比兩者間的效果。本研究結果顯示，兩種功能性矯治裝置對鼻咽段、喉咽段矢狀徑的影響差異無統計學意義，效果類似。TB組相較于AC組，腭咽后間隙、舌咽后間隙的改變效果前者更佳，可能是因為：①關于下頜骨前伸的效果上，Twin-Block矯治器組患者ANB值、Wits值（上牙槽座點及下牙槽座點作功能性平面的垂線，兩垂足之間的距離）等測量值顯著減小，表明Twin-Block矯治器在矢狀向上效果更明顯[8];②在下頜骨旋轉控制程度上，TB矯治裝置控制程度更高，也就是說，AC矯治裝置組中患者FH-MP、PFH/AFH增大量越多，下頜骨向后向下程度越大[17-18]。相關文獻證實，下頜向下向后旋轉度數變化越明顯，則下頜骨后方的水平向距離會變得越窄越小，特別是軟腭及舌根區域的后方[19-20]。所以Activator矯治器對下頜前伸的作用沒有Twin-Block矯治器明顯。對于舌骨位置的療效對比，本研究結果顯示，除舌骨至下頜平面的距離（AH-MP）外，其余測量項目差異均無統計意義（P>0.05），Activator組減少量較多，可能是因為其對下頜骨順時針旋轉作用較強，使下頜骨更加靠近舌骨。

目前測量分析上氣道最理想的是錐形束CT（Cone bean computed tomography，CBCT），與傳統二維影像及CT相比，其優點較突出，價格不高，輻射量與其他方式相似，無侵入性，成像清晰，同時其對軟組織和空腔的邊界確定能力強于其他設備[21-22]。①本研究使用的是二維X線頭影測量方法，而上氣道是一個立體的結構，功能性矯治帶來的變化不僅僅只是矢狀向，所以存在一定局限性。因此，Twin-Block和Activator矯治器對上氣道三維立體結構（上氣道橫徑、上氣道截面積、上氣道體積、上氣道形態、軟腭位置等）的影響需要進一步研究。②本研究應該適量擴大兩組樣本量，并設立對照組（骨性Ⅱ類空白組及正常骨面型空白組）;③功能性矯治結束后及后期的Ⅱ期矯治仍然需要繼續觀察并保留好相關資料，探討何種功能性矯治裝置與固定矯治更合適、何種矯治裝置的保持效率更高等。

綜上所述，Twin-Block和Activator矯治器均能使上氣道矢狀徑顯著增大，并使舌骨隨著下頜的移動而向前上移動，改善后縮的下頜骨引起的狹窄上氣道，提升呼吸通氣效率。雙墊矯治器相較肌激動器能更好地改善以下頜后縮為主的骨性Ⅱ類上氣道（腭咽段、舌咽段）矢狀徑，為口腔正畸醫生在處理骨性Ⅱ類早期矯治的臨床診療給予一定的幫助及指導。

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（收稿日期：2020-12-12）