腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術在全腹腔鏡遠端胃癌根治術消化道重建中的應用

鄒俊 閆康鵬 吳昆 饒華民 林超

[摘要] 目的 針對全腹腔鏡遠端胃癌根治術患者采用腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術，對其效果進行總結評價。方法 選取2019年11月至2020年11月江西省腫瘤醫(yī)院 80例全腹腔鏡遠端胃癌根治術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術）與對照組（傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術）兩組，每組各40例。記錄兩組手術情況及恢復情況，隨訪并發(fā)癥類型及占比情況。 結果 觀察組患者手術時間、消化道重建時間及吻合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后排氣時間、進食流質、半流質時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 全腹腔鏡遠端胃癌根治術患者在消化道重建中選擇腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術，手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，并發(fā)癥較傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合少，可予以推廣。

[關鍵詞] Roux-en-Y吻合術;非離斷式;腹腔鏡;遠端胃癌根治術;消化道重建;術中出血量;并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0064-04

Intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis in gastrointestinal tract reconstruction of patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy

ZOU Jun? ?YAN Kangpeng? ?WU Kun? ?RAO Huamin? ?LIN Chao

Department Ⅰ of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang? ?330029， China

[Abstract] Objective To summarize and evaluate the effect of intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis for patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy. Methods A total of 80 patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy in Jiangxi Cancer Hospital from November 2019 to November 2020 were selected as study subjects. They were divided into the observation group （intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis） and the control group （traditional Roux-en-Y anastomosis） according to the random number table method， with 40 cases in each group. The surgery and recovery of both groups were recorded， and the type and percentage of complications were followed up. Results The operating time， time for gastrointestinal tract reconstruction and anastomosis time of patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The time of postoperative exhaustion， the time of eating liquid and semi-liquid food and the hospital stay of patients in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the gastrointestinal tract reconstruction of patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy， intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis is less invasive， with faster postoperative recovery and fewer complications than traditional Roux-en-Y anastomosis， and can be promoted.

[Key words] Roux-en-Y anastomosis; Uncut; Laparoscopy; Distal gastrectomy; Gastrointestinal tract reconstruction; Intraoperative bleeding volume; Complications

隨著現代醫(yī)療衛(wèi)生技術的進步及腹腔鏡、吻合器等器械的發(fā)展，全腹腔鏡胃癌根治術成為臨床治療遠端胃癌的首選，其在腹腔鏡支持下完成胃游離、淋巴結清掃等操作，并結合患者實際情況重建消化道[1]，在減輕患者手術創(chuàng)傷及促進術后恢復方面有著突出的優(yōu)勢，得到了醫(yī)學界的一致認可，但關于消化道重建吻合方式尚存在一定的爭議[2]。傳統(tǒng)臨床多采用的是空腸吻合（Roux-en-Y），其不受腫瘤位置的影響，適應范圍廣，但該吻合方式操作繁瑣，容易引起Roux滯留綜合征。有研究發(fā)現應用該吻合方式需要對空腸進行離斷處理，增加了操作難度，其在腹腔鏡技術中未能推廣，效果不甚理想[3-4]。近年來，學者提出了非離斷式Roux-en-Y吻合術，不僅優(yōu)化了操作流程，而且降低了手術風險[5]，為探討其應用價值，收集2019年11月至2020年11月江西省腫瘤醫(yī)院全腹腔鏡遠端胃癌根治術病例80例進行研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取的80例均為江西省腫瘤醫(yī)院2019年11月至2020年11月收治的全腹腔鏡遠端胃癌根治術患者，采用隨機數字表法分為兩組，每組各40例。觀察組男22例，女18例;年齡23～77歲，平均（52.63±4.02）歲;體重指數（Body massindex，BMI）平均（22.38±2.14）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例。對照組男21例，女19例;年齡24～78歲，平均（52.53±4.09）歲;平均BMI（22.43±2.13）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。研究前為患者介紹目的與意義，在知情并了解的基礎上征得患者同意，簽訂知情同意書，得到醫(yī)院醫(yī)學倫理學會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經超聲診斷、CT檢查及MRI檢查均確診為遠端胃癌者[6];②患者均接受全腹腔鏡遠端胃癌根治術治療者;③臨床資料齊全者。排除標準：①重要臟器受損者;②精神障礙或意識不清者;③癌癥者;④合并胃部手術史者;⑤術前接受過化療或放療治療者;⑥存在手術禁忌證者;⑦處于妊娠或哺乳特殊時期女性[7-8]。

1.3 方法

患者行氣管插管全身麻醉，患者仰臥于手術床，頭部適當墊高。在清掃淋巴結時主刀醫(yī)師站在患者左側，右側為助手站位。在執(zhí)行消化道重建操作時主刀醫(yī)師與助手互換位置。采用五孔法對一次性穿刺器（Trocar） 進行合理化布置，氣腹建立位置為臍下緣，切口長度以2 cm為宜，設置壓力為12～13 mmHg，觀察孔10 mm。主操作孔選擇左側腋前肋緣下2 cm，Trocar規(guī)格為12 mm，輔助操作孔選擇右側腋前線肋緣下，Trocar規(guī)格為5 mm，重建主操作孔選擇距離右側鎖骨中線平臍2 cm位置，Trocar規(guī)格為12 mm。離斷十二指腸、胃。對照組距離十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）15 cm切斷空腸，距離輸出袢斷端空腸對系膜側開0.5 cm小孔，將殘胃大彎保持0.5 cm側開，在直線切割閉合器作用下吻合胃空腸側，并將胃腸共同的開口關閉。在吻合近遠端空腸側時，先戳孔，然后進行吻合操作，需要注意控制近端空腸與Treitz韌帶距離在15 cm，遠端則為50 cm，將空腸共同開口及系膜關閉。觀察組先對系統(tǒng)進行側開操作，以0.5 cm小孔為宜，選擇與Treitz韌帶相距25 cm的位置，殘胃大彎側開0.5 cm小孔，吻合小彎胃空腸側。將共同開口關閉后吻合遠近端空腸側。戳孔后再進行吻合操作，在吻合近端時選擇空腸與Treitz韌帶相距10 cm的位置，遠端選擇35～40 cm位置，然后在直線切割閉合器作用下將空腸共同開口關閉。空腸輸入袢閉合操作，與胃空腸吻合口相距2～3cm位置進行近端閉塞，經無刀片閉合器進行阻斷處理。術后常規(guī)抗感染治療。以3～5 d為宜。

1.4 觀察指標

對患者手術相關指標做好相應的記錄，隨訪3個月，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，并做好相應的記錄[9]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術指標比較

在手術、消化重建及吻合用時方面觀察組更短，出血量比較觀察組更少。見表1。

2.2兩組術后恢復指標比較

在術后排氣、進食流質食物、半流質食物及術后住院用時方面，觀察組較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組均有并發(fā)癥病例，觀察組、對照組分別占10.00%（4/40）、30.00%（12/40），前者低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胃癌系臨床工作中常見惡性腫瘤之一，早期病情隱匿，難以察覺，少數患者會出現消化不良、腹脹等，但由于癥狀輕微未能得到重視，待出現明顯癥狀就診時多已發(fā)展至進展期，為臨床治療增加了難度。臨床研究發(fā)現，胃癌早期在及時診療后5年及10年生存率高達95%與90%，早發(fā)現、早治療是降低胃癌病死率的主要方法[10]。全腹腔鏡胃癌根治術較傳統(tǒng)腹腔鏡具有更為清晰的視野，且能夠減少術中出血量，腹部切口美觀，其中消化道重建是手術的關鍵步驟[11]，常見的吻合方式包括Billroth-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合，前者與人體生理解剖結構相符，操作簡單，但僅能夠滿足早期胃癌且與幽門相距超過2 cm的病灶，不利于廣泛推廣。

有學者在研究中提出消化道重建要遵循以下原則：①胃腸吻合口具有良好的血供，張力小，安全有保障;②手術要最大限度保留食物貯存功能及排出功能，以降低反流性食管炎發(fā)生風險[12];③術后滿足患者消化道檢查需求。Roux-en-Y吻合被證實在預防術后膽汁反流、吻合口漏等方面具有一定的優(yōu)勢，但容易引起Roux滯留綜合征的發(fā)生，效果達不到預期。研究報道，Roux滯留綜合征主要與空腸離斷后引起的神經沖動傳導障礙有關[13]，基于此有學者提出了腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術，其能夠在打破腫瘤位置限制的同時，降低Roux滯留綜合征發(fā)生率，提升患者生活質量[14-15]。作為一種新型空腸端吻合方式，非離斷式Roux-en-Y吻合借鑒了經典Billroth Ⅱ+Brawn 吻合術，并在此基礎上進行了創(chuàng)新與改進，吻合時無需對近端空腸進行離斷處理，僅進行閉合操作，其較經典Billroth Ⅱ式更為安全，能夠對十二指腸液反流起到預防作用。研究對比了該吻合方式與傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合的差異性，可以發(fā)現該吻合方式有著更為明顯的優(yōu)勢，主要體現在并發(fā)癥少、安全性高等方面，其未進行近端空腸離斷操作，因此小腸結構完整性得到了保留，一方面防止了空腸異位起搏點的出現，另一方面降低了消化道紊亂、Roux滯留綜合征發(fā)生風險。隨著現代醫(yī)療衛(wèi)生技術的進步，關于非離斷式Roux-en-Y吻合的研究不斷增多，大量實踐研究證實了該吻合方式的可行性，其無需對空腸系膜游離，因此手術操作時間更短，同時不影響小腸血供，使得術中出血量減少。不僅如此，非離斷式Roux-en-Y 吻合張力小，有利于腹腔鏡下精準化操作，是遠端胃癌根治術消化道重建的可靠方式。本研究觀察組患者接受的是腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術治療，從兩組手術指標差異可以看出觀察組各項操作用時及手術總用時短于對照組，這是因為非離斷式Roux-en-Y吻合術無需腸管切斷及腸系膜分離操作，完成消化道重建后不需要縫合系膜裂孔，簡化了手術操作，因此各項操作用時更短[16-18]。術中出血量比較觀察較對照組少，非離斷式Roux-en-Y吻合無需對腸系膜血管做出相應的處理，在控制出血方面效果更為明顯[19]。兩組術后恢復指標比較，發(fā)現觀察組排氣時間及進食流質、半流質時間更短，說明其較對照組恢復更快，腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術使空腔延續(xù)性得以保留，腸蠕動電位傳導未受到影響，有利于促進術后腸蠕動，使患者術后能夠盡快完成流質飲食向半流質的過度。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組更少，提示該術式安全可靠，具有可行性。但基于研究時間及現有條件的限制，收集樣本量較少，有待進一步大規(guī)模研究，且觀察指標相對單薄，建議在后續(xù)研究多方面開展隨訪與觀察，從更多方面探討腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術的優(yōu)勢，為臨床提供更多可靠的依據。

綜上所述，全腹腔鏡遠端胃癌根治術在進行消化道重建時應用腔內非離斷式Roux-en-Y吻合術，能夠獲得更好的療效，減少創(chuàng)傷、縮短術后恢復時間，并發(fā)癥少，可予以推廣。

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（收稿日期：2021-09-22）