影響腦梗死繼發癲癇患者預后因素的臨床研究

晏玉奎 周瑋 胡建琴 張冰

[摘要] 目的 探討影響腦梗死繼發癲癇患者預后的因素。 方法 采用回顧性研究方法，選取2015年10月至2020年10月就診于我院腦梗死繼發癲癇的患者198例作為研究對象，根據癲癇患者是否達到2年無臨床發作，分為預后良好組120例和預后不佳組78例，進一步總結患者的腦電圖、頭顱MR及臨床資料，通過單因素、多因素Logistic回歸分析，分析影響癲癇患者預后的因素。 結果 單因素Logistic回歸分析顯示，部分性癲癇發作類型（OR=2.11，P<0.05）、腦電圖癲癇樣波異常（OR=1.98，P<0.05）、MR病灶累及皮質（OR=4.51，P<0.05）及多藥物聯合治療（OR=1.98，P<0.05）是患者預后不佳的因素。多因素Logistic回歸分析顯示，MR病灶累及皮質（OR=3.05，P<0.05）、多藥物聯合治療（OR=1.79，P<0.05）是患者預后不佳的因素。 結論 頭顱MR病灶部位以及多藥聯合治療，是腦梗死繼發癲癇患者預后不佳的危險因素，為臨床提供治療方案，具有一定參考價值。

[關鍵詞] 腦梗死;癲癇;磁共振成像;預后

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0053-04

Clinical study on factors affecting prognosis of patients with epilepsy secondary to cerebral infarction

YAN Yukui1? ?ZHOU Wei2? ?HU Jianqin1? ?ZHANG Bing1

1.Department of Neurology， Huzhou Central Hospital of Zhejiang Province， Affiliated Hospital of Huzhou Normal University， Huzhou? ?313000， China; 2.Department of Radiology， Huzhou Central Hospital of Zhejiang Province， Affiliated Hospital of Huzhou Normal University， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the factors affecting the prognosis of patients with epilepsy secondary to cerebral infarction. Methods A retrospective research method was used to select 198 patients with epilepsy secondary to cerebral infarction treated in our hospital from October 2015 to October 2020. According to whether the patients had clinical epilepsy in 2 years，they were divided into the good prognosis group and the poor prognosis group，with 120 and 78 patients， respectively. The EEG， head MR and clinical data of patients were summarized，to analyze the factors affecting the prognosis of patients with epilepsy using single-factor and multi-factor Logistic regression. Results Single-factor Logistic regression analysis showed that partial epilepsy type（OR=2.11， P<0.05），EEG epileptiform abnormalities（OR=1.98， P<0.05），MR lesions in the cortex（OR=4.51，P<0.05） and multi-drug combination therapy （OR=1.98， P<0.05） were the factors for poor prognosis. Multi-factor Logistic regression analysis showed that MR lesions in the cortex （OR=3.05，P<0.05） and multi-drug combination therapy（OR=1.79， P<0.05） were the factors for the poor prognosis. Conclusion The location of cranial MR lesion and multi-drug combination therapy are risk factors for poor prognosis in patients with epilepsy secondary to cerebral infarction. It has certain reference value in clinical treatment.

[Key words] Cerebral infarction; Epilepsy; Magnetic resonance imaging; Prognosis

腦梗死繼發癲癇發作是臨床常見的癥狀，既往研究顯示頭顱磁共振（Magnetic resonance imaging，MR）病灶部位與癲癇患者發作類型具有一定關系[1]，發現頭顱MR成像累及額葉、顳葉及多腦葉常見，病灶位于皮層者以部分繼發全面性發作類型為主，皮質下病灶以部分性發作類型為主，而癲癇發作可以加劇腦組織的缺血缺氧與腦細胞的水腫，進一步加重腦梗死患者的病情，腦組織病灶的遷延不愈、反復的水腫炎癥又會促進癲癇的發生發展，形成惡性循環，對疾病的恢復有一定負面作用，但是影響腦梗死繼發癲癇患者預后的因素少見報道[2]，本研究在既往工作基礎上進一步隨訪分析這類患者，總結各種臨床因素與腦梗死癲癇發作預后的關系，為臨床治療提供一定指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年10月至2020年10月就診于湖州市中心醫院腦梗死繼發癲癇的患者。納入標準：缺血性腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準[3]，并經顱腦MR診斷。癲癇的診斷參照2014年國際抗癲癇聯盟提出的癲癇診斷標準[4]。排除標準：發病前有癲癇病史或癲癇樣發作病史，藥物治療依從性差，有明顯的癲癇誘發因素，如睡眠剝奪、高熱、長期酗酒戒斷等，全身疾病如低血糖等導致癲癇樣發作，惡性病變，進行性或變性疾病。所有患者均簽訂知情同意書，研究經過本院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 癲癇的治療? 參考國際抗癲癇聯盟藥物治療癲癇指南[5]，根據癲癇發作類型，給予合理抗癲癇藥物（Antiepileptic drugs，AEDs）治療，所有患者均初始小劑量給藥，逐漸加量至臨床穩定劑量。主要藥物包括卡馬西平（規格0.2 g/片，瑞士諾華制藥，生產批號X1326）;丙戊酸鈉（0.5 g/片，杭州賽諾菲制藥，生產批號AHG0501）;拉莫三嗪（50 mg/片，英國葛蘭素史克制藥，生產批號AH4C）;奧卡西平（0.15 g/片，瑞士諾華制藥，生產批號10068）;左乙拉西坦（0.25 g/片，浙江京新制藥，生產批號A20081502）。所有患者治療療程大于2年。

1.2.2 影像學檢查方法及分析? 頭顱MR掃描使用GE 1.5 T超導磁共振儀，頭頸聯合線圈，行常規MR及平面回波DWI序列。掃描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。其中，T1WI（TR/TE=650/14 ms）;T2WI（TR/TE=1751/80 ms）;FLAIR（TR/TE=9000/113 ms）;DWI采用單次激發EPI脈沖序列，彌散梯度應用到三個方向（左右、上下、前后），產生DWI圖像。所有圖像的FOV均為23 cm×21 cm，NEX=2，矩陣256×179，層厚6 mm，掃描16層。采集圖像傳送至工作站進行最小密度投影后處理。由專職影像醫師對圖像進行分析，分析的主要內容包括頭顱MR成像的質量;病灶部位、大小、性質及與周圍組織的關系;排除炎癥、腦水腫及其他顱腦占位性病變;與卒中臨床結果的一致性。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：性別、年齡、癲癇發作類型、癲癇家族史、神經功能缺損恢復情況、認知功能、頭顱影像學MR資料、腦電圖資料、腦梗死繼發癲癇發作的時相（分早發癲癇與晚發癲癇）及藥物治療種類，對患者每月進行門診或電話進行隨訪，詳細記錄患者的發病情況。預后判斷標準：臨床觀察期間內患者是否達到2年間歇期無癲癇發作。

1.4? 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，近似服從正態分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，采用條件Logistic回歸分析，對影響患者入組后“癲癇是否達到2年無發作”預后的因素，先進行單因素分析，后進行多因素分析，計算各因素比值比（OR）和95%可信區間，假設檢驗采用雙側檢驗，取α=0.05。

2 結果

2.1 腦梗死繼發癲癇患者的基礎臨床資料

本組共收集198例繼發癲癇患者，男101例（51.0%），女97（49.0%），平均年齡（62.5±11.2）歲，年齡>70歲者137例（69.4%），平均病程（67.1±12.5）個月。其中癲癇預后良好組120例（60.6%），癲癇預后不佳組78例（39.4%）。兩組患者的性別、年齡、平均病程、癲癇發作時期、腦梗死遺留神經癥狀等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 腦梗死繼發癲癇患者頭顱MR資料

入組患者均常規接受頭顱MR掃描，198例腦梗死繼發癲癇患者中，62例（31.3%）以皮質受累為主，98例（49.5%）皮質及皮質下均受累，皮質下受累38例（19.2%）。責任病灶分別為額葉和（或）皮質下均受累88例（44.4%），顳葉和（或）皮質下均受累28例（14.1%），頂葉及皮質下10例（5.1%），多腦葉及皮質下34例（17.2%），皮質下包括基底節區及丘腦、中腦38例（19.2%）。

2.3 影響腦梗死繼發癲癇患者預后的單因素分析

腦梗死繼發癲癇患者在病程隨訪中，以是否達到2年無臨床發作為預后標準，分為預后良好組和預后不佳組，然后進行各觀察指標單因素Logistic回歸分析，結果顯示，部分性癲癇發作類型、腦電圖癲癇樣波異常、MR病灶在皮質者及多藥物聯合治療是患者預后不佳的因素。見表2。

2.4 影響腦梗死繼發癲癇患者預后的多因素分析

根據癲癇患者是否達到2年無臨床發作，分為預后良好組和預后不佳組，將單因素Logistic回歸分析有統計學意義的指標，進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，MR病灶累及皮質、多藥物聯合治療是患者預后不佳的因素。見表3。

3 討論

癲癇是腦梗死患者常見的伴隨癥狀，即使在腦梗死恢復期也有很多患者出現癲癇發作，對患者的總體預后及心身健康具有較大影響[6]。隨著頭顱MR影像技術的發展，越來越多的新技術新項目應用于癲癇領域的研究，特別是功能MR概念的引入，為癲癇科學的發展起到重要作用，在癲癇預后方面的研究也有報道[7-8]。然而功能磁共振由于檢查耗時以及檢查技術手段的限制，很難在臨床全面開展，而常規MR檢查在腦梗死患者中非常普遍，總結腦梗死繼發癲癇患者的預后也非常貼近臨床實際，具有較好的臨床應用價值。

本研究是在既往的工作基礎上，進一步隨訪，觀察腦梗死繼發癲癇患者的預后，通過單因素Logistic回歸分析，發現部分性癲癇發作類型、腦電圖癲癇樣波異常、MR病灶在皮質者以及多藥物聯合治療是患者預后不佳的因素，在矯正相關因素，排除混雜因素，進一步采用多因素Logistic回歸分析，發現MR病灶累及皮質、多藥物聯合治療是患者預后不佳的因素，也就是說在本組臨床未達到2年無癲癇發作的患者中，MR病灶在皮質患者居多，從危險因素角度，是非皮質所致癲癇患者的3.05倍，而且這類患者往往需要多個藥物聯合使用。卒中后癲癇一旦確診，應該積極治療，因為關系到患者的預后，有研究發現即刻治療優于延遲治療[9]，所以早期對患者治療效果的預判尤為重要，卒中后癲癇總體預后良好率約58%，但仍有部分患者反復發作，張燕芳等[10]通過多因素Logistic回歸分析顯示卒中部位累及皮質是患者預后差的獨立危險因素（OR=7.72）。Spooner等[11]進行了一項7～14年的長期隨訪研究，基于社區人群的患者共77例，隨訪期間根據患者臨床表現的演變、腦電圖以及影像學資料進行適時調整診斷，發現大約有1/3的新診斷繼發性癲癇患者自發緩解，MRI皮層異常是預測為難治性癲癇的危險因素，并且可以作為手術治療的參考。英國NGPSE研究組[12]，調查一組基于社區人群的新診斷癲癇患者，共有594例患者，其中有160例（26.9%）患者為臨床確診的局灶性發作，36例為額葉，52例中央感覺運動區，43例為顳葉，9例為前額葉，10例為其他局灶性（后皮質），在各組中，有近一半患者為活動性癲癇，6.9%為難治性癲癇，局灶性CT/MR和腦電圖異常分別為33%和19%，其次額葉和中央感覺運動區與腦血管疾病有高度相關性。近期，田德貴[13]回顧性分析腦梗死繼發癲癇患者的臨床資料，也認為大多數患者的病灶位于皮質層且癲癇控制不佳。本組單因素研究提示部分性發作患者MR病灶也多位于皮層，預后也無法達到癲癇完全無發作，演變為活動性癲癇。有研究提示，癲癇早期藥物治療的反應決定患者預后，新診斷癲癇患初次單藥治療可以使47%的患者達到臨床無發作，初次用藥無效的患者隨著不斷換藥或加藥聯合治療，最終治療成功率僅為11%[14]，也就是說多藥聯合的患者預后不佳，和本組患者隨訪結果類似，而且通過多因素分析，進一步發現這類患者多集中于頭顱MR病灶位于皮層者。近期有報道初次發作的老年癲癇患者多為顳葉癲癇，病因主要為腦血管病所致，而顳葉癲癇是一種不易控制的癲癇，多發生于皮層，也與本研究觀點一致[15-16]。一項回顧性研究，共納入252例腦梗死繼發癲癇患者，記錄患者一般情況、腦血管病危險因素、頭部MR影像學資料、美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）、首次癲癇發作的情況、腦電圖表現、癲癇發作出現時間等，進行單因素及多因素Logistic回歸分析，腦梗死患者首次癲癇樣發作后復發的危險因素，發現皮質受累、出血性腦梗死、梗死面積大、NIHSS評分≥16分、腦電圖異常的患者癲癇復發的可能性大，癲癇也不容易控制[17]，均與本研究觀點一致。

卒中后癲癇的發病機制較復雜，目前認為癲癇發作主要與卒中后腦組織的膠質細胞增生修復、線粒體損害、選擇性細胞死亡或凋亡，以及細胞內外谷氨酸和r-氨基丁酸功能失調有關[18-19]。因此，聯合病理機制和患者頭顱MR病灶的特點，對于判斷患者的預后及制訂相應的臨床治療方案，如嚴格接受正規抗癲癇治療[20]，早期積極治療，合理的聯合治療、甚至延長治療療程[21]，均具有重要的參考價值。

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（收稿日期：2020-11-18）