阿托伐他汀鈣對慢性冠狀動脈綜合征患者血漿氧化三甲胺水平的影響

黃芳 楊思聰 康觀養 楊文聰

[摘要] 目的 探討阿托伐他汀鈣對慢性冠狀動脈綜合征患者血漿氧化三甲胺（TMAO）水平的影響。 方法 回顧性選取52例在中山大學附屬第七醫院心血管內科2020 年 10 月至2021年1月診斷為慢性冠狀動脈綜合征的患者，均使用阿托伐他汀鈣（10 mg/d）治療，比較治療前及治療1個月后的血脂指標（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C）、空腹血糖（FPG）、肝功能指標（AST、ALT）、腎功能指標（BUN、Crea）、心功能指標（TnI、CK-MB）、炎癥指標（CRP），并運用液質聯用法（LC-MS）檢測TMAO的水平變化。 結果 與治療前相比，使用阿托伐他汀鈣治療后TG、CHOL、CRP以及TMAO水平明顯下降（P<0.05）;Logistic回歸分析顯示，使用阿托伐他汀鈣后會使TMAO及CHOL明顯降低（P<0.05）;TMAO用于區分阿托伐他汀鈣使用改善慢性冠狀動脈綜合征能力的ROC曲線下面積（AUC）為0.882，最佳截斷點TMAO濃度為7.37 μmol/L時，敏感性（Sensitivity）為73.1%，特異性（Specificity）為90.4%;TMAO與生化指標中的TG呈正相關（rho值0.295，P<0.05）。 結論 TMAO水平與血脂密切相關，經阿托伐他汀鈣治療后可明顯降低TMAO水平，提示其可能是阿托伐他汀鈣改善慢性冠狀動脈綜合征患者癥狀的機制之一。

[關鍵詞] 阿托伐他汀鈣;慢性冠狀動脈綜合征;氧化三甲胺;血脂

[中圖分類號] R541.61? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0037-04

Effect of atorvastatin calcium on plasma trimethylamine N-oxide levels in patients with chronic coronary syndromes

HUANG Fang1? ?YANG Sicong1? ?KANG Guanyang2? ?YANG Wencong1

1.Department of Cardiovascular Medicine， the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Shenzhen? ?518107， China; 2.Department of Cardiology， Binhaiwan Central Hospital of Dongguan City in Guangdong Province， Dongguan 523990， China

[Abstract] Objective To explore the effect of atorvastatin calcium on plasma trimethylamine n-oxide （TMAO） levels in patients with chronic coronary syndromes. Methods A total of 52 patients diagnosed with chronic coronary syndromes in Department of Cardiovascular Medicine of the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from October 2020 to January 2021 were retrospectively selected as study subjects. All patients were treated with atorvastatin calcium （10 mg/d）， and blood was drawn to detect lipid indicators （triglyceride [TG]， total cholesterol [CHOL]， high-density lipoprotein cholesterol [HDL-C]， low-density lipoprotein cholesterol [LDL-C]）， fasting plasma glucose （FPG）， liver function indicators （aspartate aminotransferase [AST]， alanine aminotransferase [ALT]）， renal function indicators （blood urea nitrogen [BUN]， creatinine [Crea]）， cardiac function indicators （troponin I [TnI]， creatine kinase-MB [CK-MB]）， and inflammation indicators （C-reactive protein [CRP]） before and after one month of treatment. Meanwhile， changes in TMAO levels were detected by liquid chromatography-mass spectrometry （LC-MS）. Results After treatment with atorvastatin calcium， TG， CHOL， CRP， and TMAO levels were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. The Logistic regression analysis showed that after treatment with atorvastatin calcium， TMAO and CHOL levels were significantly lowered （P<0.05）. The area under the curve （AUC） of receiver operating characteristic curve （ROC） for TMAO to differentiate the ability of atorvastatin calcium in improving chronic coronary syndromes was 0.882， and the optimal cut-off point was at a TMAO concentration of 7.37 μmol/L， with a sensitivity of 73.1% and specificity of 90.4%. TMAO level was positively correlated with TG level in biochemical indicators （rho=0.295， P<0.05）. Conclusion TMAO level is closely related to blood lipids， and the TMAO level can be significantly lowered by atorvastatin calcium， which may be one of the mechanisms by which atorvastatin calcium improves patients with chronic coronary syndromes.

[Key words] Atorvastatin calcium; Chronic coronary syndromes; Trimethylamine n-oxide; Blood lipids

冠狀動脈粥樣硬化是影響心血管健康的最主要問題，目前我國冠心病患病人數已達1100萬人，是我國最重要的疾病負擔之一[1]。國內外越來越多的研究顯示，氧化三甲胺（Trimethylamine oxide，TMAO）是心血管疾病的獨立危險因素，尤其是冠心病患者會出現TMAO升高，且與疾病的嚴重程度呈正相關[2]。研究顯示，TMAO能夠促進動脈粥樣硬化的發生發展，并與發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的不良心血管病事件風險相關[3]。對于其影響冠心病的相關機制尚不清晰，結果顯示其可能與血脂的代謝密切相關[4]。阿托伐他汀鈣是目前抗動脈粥樣硬化的臨床一線用藥。但對于阿托伐他汀鈣與TMAO之間的相互作用尚不清楚。因此，本研究將基于相關臨床觀察以探討阿托伐他汀鈣對慢性冠狀動脈綜合征（Chronic coronary syndromes，CCS）患者TMAO水平的影響及其關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2020年10月至 2021年1月間就診于中山大學附屬第七醫院診斷為慢性冠狀動脈綜合征的患者52例為研究對象。所有患者均接受冠狀動脈造影檢測，冠狀動脈造影結果顯示至少1根主要冠狀動脈血管或其分支狹窄超過 50%。本研究符合中山大學附屬第七醫院臨床試驗倫理要求，倫理批號：KY-2020-64-01。

1.2 診斷標準

慢性冠狀動脈綜合征診斷標準參考2019年歐洲心臟病學會（ESC）發布的《慢性冠狀動脈綜合征指南》[5]，即表現為以下四種情況均可診斷為CCS：①急性冠脈綜合征（ACS）患者無癥狀或癥狀穩定<1年的患者，或近期血運重建者;②初次診斷或血運重建后1年以上的無癥狀和癥狀者;③心絞痛患者疑似血管痙攣或微血管病變者;④篩查時檢測到無癥狀冠心病（CAD）者。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①年齡18～70歲;②近期有心絞痛或類似心絞痛發作;③可接受冠狀動脈造影和頸動脈B超檢查;④可配合接受靜脈采集血液標本;⑤自愿同意參與本研究。排除標準：①年齡<18歲或>70歲者;②陳舊性心肌梗死者;③既往已有PCI手術史或冠狀動脈搭橋史者;④肝腎功能異常者（轉氨酶或血肌酐升高）或嚴重心腦血管疾病者;⑤合并有急性炎癥性疾病或感染性疾病者;⑥入組前3個月內使用他汀類藥物治療者;⑦有抗血小板治療相關禁忌及造影劑和藥物過敏者;⑧精神緊張或其他不能配合本研究相關問題者。

1.4 觀察指標

1.4.1 藥物治療? 患者均在給予相關冠心病的基礎治療包括ACEI/ARB藥、抗血小板藥以及相關治療原發病如降糖藥等治療的基礎上每天再給予阿托伐他汀鈣20 mg。

1.4.2 生化指標檢測? 分別檢測用藥前及用藥1個月后的血脂指標.主要包括三酰甘油（Triacylglycerols，TG）、總膽固醇（Cholesterol，CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（High-density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein，LDL-C），空腹血糖（Fasting blood sugar，FPG），肝功能指標-谷草轉氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT），腎功能指標-尿素氮（Urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Crea），心功能指標-肌鈣蛋白I（Troponin I，TnI）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes，CK-MB）以及炎癥指標C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。所有檢測指標均送本院檢驗科檢測。

1.4.3 TMAO水平檢測? 為了檢測血清TMAO的含量，參考相關文獻的實驗方法[6]，用含內標物TMAO-d9的乙醇溶液對患者血清樣品進行脫蛋白處理，并使用液質聯合（LC-MS）法進行分析。使用高性能HPLC液相色譜系統（Acquity UPLC，Waters，美國）和質譜儀（LTQ-Orbitrap，Thermo Fisher Scientific GmbH，德國）。處理好的樣品每次取20 μL上清液進行分析。TMAO濃度結果根據標準品定量結果測定。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，治療前后比較符合正態分布采用Student-t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。計數資料則以計數（百分數）表示，并采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行比較。采用logistic多因素回歸分析TMAO與阿托伐他汀鈣使用的關系，計算其比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）。采用ROC曲線分析評估TMAO預測阿托伐他汀鈣改善慢性冠脈綜合征的能力，且進一步對TMAO與各生化指標進行Spearman相關性分析。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

患者平均年齡（59.2±6.1）歲，男27例（51.9%），基礎病史包括有高血壓史21例（40.4%）、糖尿病史18例（34.6%），個人史包括吸煙史11例（21.2%）及酗酒史13例（25.0%）。

2.2 治療前后各生化指標變化

治療1個月前后生化指標比較，與治療前相比，阿托伐他汀鈣治療后CHOL、TG、CRP水平明顯下降（P<0.05），其他生化指標相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 TMAO水平變化

經治療1個月后，測其血清TMAO的水平，結果顯示相比于治療前，阿托伐他汀鈣治療后TMAO水平顯著降低[治療前（7.89±0.67）μmol/L vs.治療后（6.98±0.36）μmol/L]，差異有統計學意義（P<0.001）。見圖1。

2.4 多因素logistic回歸分析與阿托伐他汀鈣治療的相關因素

將單因素分析有統計學意義的CHOL、TG、CRP及TMAO四個因素作為協變量，以是否使用阿托伐他汀為因變量進行logistic回歸分析。CHOL與TMAO水平是與阿托伐他汀鈣治療顯著相關（P<0.05）。見表2。可見CHOL（OR=0.000）及TMAO（OR=0.073）是阿托伐他汀鈣治療后的保護因素，即使用阿托伐他汀鈣后會使TMAO及CHOL明顯降低。

2.5 TMAO與阿托伐他汀鈣使用的ROC曲線分析

采用ROC曲線分析評估TMAO預測阿托伐他汀鈣改善慢性冠脈綜合征的能力。結果顯示TMAO區分阿托伐他汀鈣使用改善慢性冠脈綜合征的曲線下面積（AUC）為0.882（95%CI：0.817～0.948，P<0.001），且使用約登指數進行最佳截斷點（Best cut-off），即TMAO濃度為7.37 μmol/L時，TMAO用于預測阿托伐他汀鈣改善慢性冠狀動脈綜合征的能力達到最大，其敏感性（Sensitivity）為73.1%，特異性（Specificity）為90.4%。見圖2。

2.6 治療后TMAO與各生化指標的相關性分析

治療1個月后，進一步分析TMAO水平與各生化指標的相關性，結果顯示TMAO與血脂中的總三酰甘油（TG）呈正相關（P<0.05）;與CHOL、TnI呈正相關（P>0.05），與HDL-C、LDL-C、FPG、AST、ALT、BUN、Crea、CK-MB、CRP均呈負相關（P>0.05）。見表3。

3 討論

氧化三甲胺（TMAO）是來自食物營養前體如膽堿、磷脂酰膽堿及左旋肉堿等經由腸道菌群發酵代謝產生的。大量研究表明，腸道微生物參與了心血管疾病的發病機制[7]。大量的研究揭示血清TMAO水平與心血管風險密切相關[8-10]。研究發現，TMAO具有促進動脈粥樣硬化形成和發展的作用[11]。且一系列隊列研究表明，血清TMAO的水平與穩定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary artery disease，CAD）或急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）的MACE事件風險緊密相關[3，12]。這些研究均可表明TMAO的血清水平升高是冠狀動脈粥樣硬化發生發展的獨立危險因素[13]。目前有關TMAO在冠狀動脈粥樣硬化中的相關機制主要包括促使炎癥及干擾脂質代謝等，結果顯示TMAO可通過降低肝臟膽汁酸轉運基因Cyp7a1和Cyp27a1的表達，從而減少膽固醇清除，使粥樣斑塊內的膽固醇轉運受限，從而促進血脂異常[14]，且在大鼠模型中發現以高脂飲食喂養的小鼠服用TMAO 18周后會損害肝功能，并增加肝三酰甘油的積累和脂肪生成[15]。本研究也同樣通過相關性分析發現，TMAO與血脂密切相關，尤其是與患者總三酰甘油（TG）呈正相關（P<0.05）。

阿托伐他汀鈣是具有強效降低膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油作用的他汀類藥物，目前是臨床上用于血脂異常及動脈粥樣硬化最常見的一線藥物。有研究顯示，他汀類藥物包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀能明顯降低ST段抬高型心肌梗死患者的血脂（LDL-C和ox-LDL）及炎癥指標（hs-CRP、TNF-α和IL-6）[16]。本研究同樣發現，阿托伐他汀鈣可降低CCS患者血脂指標，但因觀察時間為1個月，未發現膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的明顯下降，而三酰甘油則明顯降低，其可能因為患者自身通過運動及飲食控制所致。張倍健等[17]在研究中也發現，通過瑞舒伐他汀治療3個月可降低穩定性冠心病患者血清TMAO水平。本研究也同樣通過單因素分析及多因素logistics回歸分析發現，阿托伐他汀鈣可明顯降低慢性冠狀動脈綜合征患者的血清TMAO水平，且進一步采用ROC曲線分析TMAO對阿托伐他汀鈣改善CCS患者的影響，發現在TMAO濃度為7.37 μmol/L時，TMAO用于預測阿托伐他汀鈣改善慢性冠狀動脈綜合征的能力達到最大，其敏感性（Sensitivity）為73.1%，特異性（Specificity）為90.4%。

本研究為小樣本量的臨床觀察研究，具有一定局限性，且僅觀察了阿托伐他汀鈣使用1個月前后的相關指標變化及其TMAO的變化情況。進一步可進行大樣本量的相關指標長時間的對照研究以明確阿托伐他汀鈣對慢性冠狀動脈綜合征患者TMAO的相關性，從而在臨床上進一步指導臨床診治。

綜上所述，慢性冠狀動脈綜合征患者的TMAO水平與血脂密切相關，尤其是與總三酰甘油（TG）呈正相關。經阿托伐他汀鈣治療后可明顯降低患者TMAO的水平，提示其可能是阿托伐他汀鈣改善慢性冠狀動脈綜合征患者的機制之一。進一步研究TMAO與血脂及降脂藥之間的機制，將更有利于相關慢性冠狀動脈綜合征疾病發生發展的防治。

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（收稿日期：2021-05-12）