盆底肌功能鍛煉對結直腸腫瘤術后肛門括約肌的影響

馬秋妹 吳志英

結直腸癌是一種嚴重的惡性腸腫瘤，好發于直腸下段部位，發病率高達75%[1]。經過多年探索，腹腔鏡結直腸癌根治術手術技術日臻成熟，其微創效果得到醫學界人員的高度認同。雖然該術式已經大大地降低了手術的創傷程度，但是依然需要經過腹壁小切口輔助獲取標本。2014年，應用蔡氏套管器實施腹腔鏡輔助經自然腔道取標本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction，LA-NOSE）左結直腸癌根治術成功治療29例患者，其不僅保持了腹腔鏡操作優勢，而且減少了腹壁小切口，共同發揮了傳統腹腔鏡手術與NOTES手術的優勢[2]。雖然手術創傷程度明顯降低，但是由于手術切除了直腸及其系膜，導致原本發自于Meisner神經叢的直腸反射性便意消失，因此患者術后早期肛門自主控制排便能力減弱[3]。現階段，如何通過系統、有效的盆底肌功能鍛煉改善患者的肛門括約肌功能和排便功能，已經成為LANOSE手術患者亟待解決的問題。本研究觀察盆底肌功能鍛煉對腸腫瘤LA-NOSE手術后肛門括約肌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年4月—2019年9月接收的60例中結直腸腫瘤LA-NOSE手術后患者，根據隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30例。對照組中男性患者15例，女性患者15例，平均年齡為（45.33±4.23）歲；試驗組中男性患者18例，女性患者12例，平均年齡為（45.51±4.15）歲。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具體可比性。納入標準：（1）中結直腸腫瘤LA-NOSE手術后患者；（2）性別不限，年齡：40～60歲；（3）術中和術后分別行氣管插管全麻和鎮痛泵靜脈給藥進行鎮痛。排除標準：（1）既往有腹部手術史、糖尿病及高血壓等基礎疾病；（2）伴有嚴重腹腔感染或者急性完全性腸梗阻、腸穿孔的患者；（3）術后生命體征不穩定；（4）嚴重營養不良或過度肥胖者；（5）術前已行新輔助放化療者。全部患者均簽署本研究知情同意書，本研究已經經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：患者術后采用護理常規方法，具體包括：傷口護理、飲食護理、病情觀察、引流管護理（肛管、尿管、腹/盆腔引流管）。

試驗組：患者基于術后護理常規，采用盆底肌肉鍛練，邀請術后留置肛管患者加入微信群，在微信群上定期發送提肛運動教學視頻，督促患者每天在微信群里打卡，相互監督，確保患者的訓練效果。患者拔除肛管后開始進行訓練，邀請產科盆底肌功能訓練專業人員現場指導，患者出院后，電話隨訪或者微信隨訪患者，讓患者填寫評估表。具體的盆底肌功能訓練方法如下：（1）提肛訓練：患者采取平臥位，保持雙腿屈曲稍分開，讓患者吸氣時，用力收縮肛門，持續3～10 s；再讓患者呼氣時，放松3 s，最后練習時快速收縮3～5次。反復練習直至掌握，避免腿部及臀部肌肉的參與，持續20 min，每天2次。（2）排便反射訓練：讓患者進食后，不管是否感到便意，都需定時排便。如果感到便意，則立刻收縮肛門，同時深呼吸，緩解便意，持續10 s，再如廁。

兩組患者干預時間均為6個月。

1.3 觀察指標

術后1、3、6個月采用Wexner評分評價患者的肛門排便功能[4]，主要從失禁的程度：干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變；失禁頻率：從不（0次）、很少（每月1次）、有時（每月超過1次且每周少于1次）、常常（每周超過1次且每天少于1次）、總是（每天超過1次）；0分為常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重度。比較兩組患者術前術后肛門持續收縮時間，采用瑞典CTD-SYNECTICS高分辨率多通道胃腸功能測定儀進行測定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1、3、6個月Wexner評分比較

兩組患者術后1、3、6個月Wexner評分呈降低的趨勢，與術后1個月對比，術后3個月、6個月Wexner評分明顯降低（P＜0.05）；與術后3個月對比，術后6個月Wexner評分明顯降低（P＜0.05）。與對照組對比，試驗組術后3、6個月的Wexner評分明顯更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后1、3、6個月Wexner評分比較（分，）

表1 兩組術后1、3、6個月Wexner評分比較（分，）

注：*與同組術后1個月比，P＜0.05；#與同組術后3個月比，P＜0.05。

組別 術后1個月 術后3個月 術后6個月對照組（n=30） 7.53±1.32 5.21±1.28* 3.21±0.32*#試驗組（n=30） 7.62±1.23 3.32±1.32* 2.12±0.23*#t值 0.273 5.630 15.150 P值 0.786 0.000 0.000

2.2 兩組患者術前術后肛門持續收縮時間比較

對照組患者術前持續收縮時間為（8.21±1.35）s，術后持續收縮時間為（15.56±3.12）s；試驗組患者術前持續收縮時間為（8.32±1.56）s，術后持續收縮時間為（21.53±5.35）s。與術前對比，兩組術后持續收縮時間明顯延長（t=11.842、12.983，P＜0.05），與對照組對比，試驗組患者術后持續收縮時間明顯更長（t=2.626，P＜ 0.05）。

3 討論

腹腔鏡輔助自然腔道取標本的近期療效與傳統腹腔鏡手術差異不明顯。其結合微創理念和腹腔鏡手術操作的優勢，經自然腔道取出標本，不需要在腹壁做輔助切口，術后僅存留Trocar瘢痕，能夠避免對機體造成醫源性損傷[5-6]。但是，與傳統手術相比，腹腔鏡輔助自然腔道取標本手術的時間相對較長，因為手術步驟較為繁瑣、復雜，手術對醫師技術要求較高，使得手術時間較長[7]，對于結直腸癌患者，如何較好地保留患者的肛門功能一直是臨床手術中需要重點解決的難題。雖然LA-NOSE手術最大限度減少了手術創傷，但是因為手術對肛周神經、肌肉組織造成一定的牽拉損傷，同時患者術后直腸、肛管容量減少，導致患者的排便功能受損，出現大便失禁的問題，嚴重影響患者的生活質量[8]。因此，如何加快術后肛門功能恢復已成為醫護人員和患者共同關注的問題。

針對直腸癌保肛術后出現排便功能異常臨床癥狀，目前臨床上國內外尚未見相關的共識和指南，也尚缺乏特異性療法，主要采取對癥管理，如骶神經刺激、肛門灌洗以及生物反饋訓練等方法[9-11]。大部分患者術后肛門功能障礙需要在術后6～12個月逐漸恢復，存在居家康復階段，以上這些方法雖對患者排便功能恢復均有一定的促進作用，但屬于院內治療手段，不能作為術后的常規改善方法。盆底肌功能康復訓練主要是指通過醫護人員指導，由患者獨立完成的一類籠統的訓練方法，如提肛運動、收縮腹肌、排便反射鍛煉等。據研究[12-13]，術后早期盆底肌功能康復訓練可以有效地改善產科患者的盆底肌功能、肛門功能。本研究結果顯示，兩組患者經過治療后，術后1、3、6個月Wexner評分呈降低的趨勢，與術后1個月對比，術后3、6個月Wexner評分明顯降低；與術后3個月對比，術后6個月Wexner評分明顯降低。與對照組對比，試驗組術后3、6個月的Wexner評分明顯更低。與對照組對比，試驗組術后持續收縮時間明顯更長；與術前對比，兩組術后持續收縮時間明顯延長。由此可見，針對結直腸癌手術患者術后肛門功能減弱的問題，通過術后早期盆底肌功能康復訓練能夠促進其排便功能恢復分析原因可能是,在做提肛運動的過程中，肌肉的收縮發揮著類似于“泵”的作用，可以促進盆腔血液循環改善，避免靜脈淤血擴張，促使肛門括約肌的收縮與舒張力增強，可以幫助患者在排便時減輕疼痛感，避免造成肛門撕裂[14]。在此基礎上又進行排便反射訓練，使糞便下降到直腸，刺激直腸壁，沖動經盆神經傳至初級排便中樞，上傳到大腦皮層，引起便意和排便反射，沖動經盆神經使降結腸，乙狀結腸和直腸收縮，同時又使肛管內、外括約肌放松以及隔閡腹壁肌收縮，遂將糞便排出[15]。因此，提肛運動結合排便反射的盆底肌康復訓練，能夠有效地加強盆底肌與肛門括約肌收縮，從而提高肛門括約肌的收縮能力、增強其彈性，進而刺激腸壁感覺神經末梢，可改善直腸內部血液循環，促使大腦皮質產生控制排便興奮性，促使患者術后規律排便[16]。值得注意的是，盆底肌康復訓練操作簡單、易于接受，適用性強，不受時間、地點限制，效果明顯，安全性高，可改善人體胃腸功能，調節機體免疫力，增強體質，適合出院后患者居家康復階段。但其效果與患者對其理解、掌握程度以及依從性具有很大的相關性[17]。故作為護理人員，如何保證患者能夠長期持續自主堅持康復鍛煉顯得尤為重要。

綜上所述，盆底肌功能鍛煉對腸腫瘤LA-NOSE手術后肛門括約肌的效果確切，肛門有節律的運動能夠刺激腸壁神經末梢，促使腸道蠕動加快，進而促使糞便從腸道排出，可以有效地改善患者的排便功能，有利于促進患者手術后康復，值得廣泛應用。此外，本文存在樣本量不足的問題，故今后仍需更大的樣本及多中心臨床試驗研究去進一步證實其效果。