慢病管理早期隨訪在血液透析患者中的應用及生活質量影響

任婷婷 郭宗琳 楊福華 丁光明

血液透析是慢性腎臟病患者的主要替代療法，可有效清除患者體內代謝產物，有效延緩腎功能衰竭，延長患者生命周期[1-2]。但透析過程中，由于患者自身腎功能代謝障礙容易導致全身營養物質流失，血液透析患者透析過程中容易發生營養不良和免疫功能降低，增加各種并發癥的發生，在引起患者多種并發癥的同時，降低患者生活質量，并增加死亡風險[3-4]。慢病管理是指對慢性、非傳染性疾病及其風險因素進行定期、連續監測、評估與綜合干預管理[5]。近年來，慢病管理已被廣泛應用于高血壓[6]、糖尿病[7]等多種疾病的院外管理中，其應用效果獲得了醫患的一致認可。為加強對維持性血液透析患者的醫學觀察和隨訪，有效阻止疾病進展，本院對就診的對規律維持性血液透析患者行慢病管理隨訪干預，觀察其對患者鈣磷代謝和生活質量的影響，為臨床工作提供有力的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年1月—2019年1月定期就診的血液透析患者160例為研究對象，納入標準：于本院定期就診，行血液透析治療；年齡＞18歲；透析時間≥3個月；規律維持性血液透析；自愿參與本項研究，簽署研究知情同意書。排除標準：血壓、血糖不穩定；合并有活動性免疫性疾病、惡性腫瘤等嚴重軀體；合并精神疾??；近1個月有急性感染性疾病或手術等；使用激素或其他免疫抑制劑治療者；不能配合隨訪者?；颊卟捎秒S機數字表法分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組患者中男45例，女35例；年齡37～83歲，平均年齡（67.12±5.44）歲；透析時間6～51個月，平均透析時間（25.10±7.22）個月；合并其他疾病61例。對照組患者中男41例，女39例；年齡41～84歲，平均年齡（67.00±6.42）歲；透析時間7～62個月，平均透析時間（25.29±8.20）個月；合并其他疾病54例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

試驗設計為隨機對照研究，患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組給予慢病管理隨訪，具體措施包括：（1）建立健康檔案：將患者基本信息、既往臨床檢查材料、既往治療方案、當前治療方案、高危因素錄入系統。（2）就診隨訪記錄：患者每次就診或責任護士主動隨訪時，對隨訪情況和患者就診情況進行記錄。（3）隨訪管理：對出院后的患者通過電話叮囑其遵醫囑定時復診，并提前預約復診時間；對不能按時復診者，應明確其不能定期復診的原因，并根據實際情況進行擇期安排復診時間。（4）健康教育：通過講座、電話等方式定期與患者交流溝通，指導患者學習并掌握血液透析相關的基本知識、治療常識等。同時向家屬講解血液透析的相關知識和患者可能的預后，鼓勵家屬積極支持患者完成各期治療，增加家屬的家庭支持。（5）答疑解惑：隨訪過程中，醫護人員對患者在治療過程中存在的各方面疑問進行解答，給予患者精神鼓勵，使其保持積極樂觀的心態。同時，幫助和鼓勵患者自行承擔一定的血液透析管理工作，提高其血液透析自我管理能力。

對照組采用常規隨訪措施，血液透析患者出院時給予相應的出院宣傳教育和定期隨訪。

1.3 觀察指標

兩組患者均給予隨訪管理12個月，隨訪前后檢測透析脫水量、血磷、血鈣、鈣磷乘積水平，采用健康調查簡表[8]（the MOS item short from health survey，SF-36）評估生活質量。SF-36包括軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康等8個健康概念。各條目依據權重不同計算出粗積分，后經過標準公式計算轉化為標準分。各條目標準分得分越高，表明受試者健康狀況越好。

1.4 統計學處理

研究數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后透析脫水量和鈣磷代謝比較

觀察組干預前的透析脫水量、血磷、血鈣、鈣磷乘積分別為（2.88±0.62）L、（2.20±0.59）mmol/L、（2.21±0.18）mmol/L、（62.18±12.85）mmol/L，對照組干預前的透析脫水量、血磷、血鈣、鈣磷乘積分別為（2.81±0.60）L、（2.17±0.42）mmol/L、（2.18±0.22）mmol/L、（62.10±13.50）mmol/L，兩組患者的透析脫水量、血磷、血鈣、鈣磷乘積水平相近，組間比較差異無統計學意義（t=0.726，P=0.469；t=0.371，P=0.712；t=0.944，P=0.347；t=0.038，P=0.969）。觀 察 組干預后 的透析脫水量、血磷、血鈣、鈣磷乘積分別為（2.51±0.54）L、（1.81±0.27）mmol/L、（1.84±0.20）mmol/L、（44.16± 14.06）mmol/L，對照組干預后的透析脫水量、血磷、血鈣、鈣磷乘積分別為（2.74±0.69）L、（2.00±0.45）mmol/L、（2.08±0.16）mmol/L、（57.91±16.20）mmol/L。干預后，觀察組鈣磷乘積、血磷、透析脫水量均顯著降低，組間比較差異有統計學意義（透析脫水量t=2.348，P=0.020；血磷t=3.238，P=0.002；鈣磷乘積t=5.733，P＜ 0.001）。

2.2 兩組患者干預前后生活質量比較

干預前，兩組患者的生活質量評分相近，組間比較差異無統計學意義（P＜0.05）；干預后，兩組患者的軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康、總分評分均顯著升高，且觀察組生活質量評分升高更明顯，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后生活質量比較（分，）

表1 兩組患者干預前后生活質量比較（分，）

組別 軀體健康 社會功能 軀體角色功能 軀體疼痛干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（n=60） 45.95±12.95 52.89±9.95 35.20±12.02 38.62±4.95 54.62±6.95 62.98±8.25 71.06±5.95 79.65±5.20對照組（n=60） 45.21±11.40 49.49±8.58 35.00±10.68 37.17±5.20 53.51±7.14 58.15±10.52 70.25±6.52 75.10±6.92 t值 0.384 2.005 0.111 1.564 0.996 3.231 0.821 4.702 P值 0.702 0.047 0.912 0.120 0.321 0.002 0.413 ＜0.001

3 討論

慢性腎臟疾病的發生時動態、漫長的過程，血液透析作為其有效的治療方案，患者在治療過程中需要長期密切的隨訪觀察，以便能掌握患者病情變化，積極給予相應的治療和干預[9-10]。慢病管理隨訪模式由多專業團隊、多學科合作，旨在為患者提供專業性、針對性的醫護服務，提高患者掌握疾病的自我管理知識水平及技巧，幫助患者盡可能恢復健康，早日重返社會[11]。慢病管理隨訪模式通過錄入患者電子病歷、臨檢資料、影像資料、病理資料，可幫助醫護人員全面掌握患者情況，給予針對性的隨訪干預。其次，慢病管理隨訪符合現代“生物—心理—社會”的疾病管理理念，核心是提高患者的自我管理能力[12]。管理過程中，醫護人員有意識地將血液透析的各種自我管理知識傳授給患者，培養患者養成良好習慣，提高其血液透析的自我管理能力。

本研究中，兩組患者干預前的透析脫水量、血磷、血鈣、鈣磷乘積比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后的鈣磷乘積、血磷、透析脫水量均顯著降低，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。由結果可見，慢病管理隨訪可有效改善血液透析患者血磷水平，對血液透析患者并發高磷血癥并發癥有較好的預防效果。由于毒素積累及血液透析相關并發癥，維持血液透析患者普遍身心負擔較重，患者嚴重影響生活質量。本研究中在生活質量方面顯示，兩組患者干預后的軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能精力、總體健康、總分評分均顯著升高，且觀察組生活質量評分升高更明顯（P＜0.05），表明慢病管理隨訪有助于提高血液透析患者的生活質量。

國內相關研究中，雷延蘭等[13]對慢性腎臟病3～4期行慢病管理，發現實施慢病管理后，患者的營養狀態和焦慮抑郁情緒均得到明顯的改善；曾珊等[14]選擇392例慢性腎臟病患者參與慢病管理，發現慢病管理是慢性腎臟病患者積極有效的干預措施，但患者對管理的依從性受年齡、教育程度、工作狀態以及疾病嚴重程度等多種因素的影響。丁明輝等[15]研究中以類風濕關節炎患者為研究對象，指出慢病管理模式可有效改善患者病情，延緩疾病精準，并對患者因疾病所致的焦慮、抑郁情緒以及患者生活質量均有顯著的改善效果。

除此以外，隨著計算機技術的高速發展，依托互聯網、手機等的慢性病互聯網管理模式，在慢性腎臟疾病患者的院外隨訪中越發常見[16-17]，為慢性腎臟疾病患者提供詳細的病情監測，有利于于醫護人員全面掌握患者情況。同時，通過對患者臨床數據的分析，總結患者的疾病發展變化趨勢，指導患者規范用藥和保持良好的生活習慣。但目前，由于慢性病互聯網管理模式對醫院電子科技技術要求較高，且該模式尚處于起步階段，慢性腎臟疾病的慢性病互聯網管理模式仍有待進一步完善，以待臨床推廣應用。

表1（續）

綜上所述，慢病管理隨訪可有效改善血液透析患者血磷水平，提高生活質量。但鑒于本次研究樣本量偏小，且慢病管理隨訪干預在我國臨床實踐應用實踐尚短，仍存在一些不足，再加之各種慢性疾病的隨訪管理側重點各有不同，這就意味著血液透析患者的慢病隨訪管理仍需要更多大樣本、多中心的研究加以論證和完善。