不同入路冠脈介入治療高齡冠心病合并心力衰竭療效觀察

賈春文 高峰 趙亞男 馬天翊 曾霆

冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化病變引起管腔狹窄閉塞后發(fā)生的缺血缺氧性心臟病，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)將冠心病分為5類。冠脈血管會改變患者心臟結(jié)構(gòu)，因此增加了心力衰竭發(fā)生風(fēng)險，大部分冠心病患者會合并心力衰竭，對心功能造成了很大影響[1]。對于高齡冠心病合并心力衰竭患者來說，因機體功能退化較為嚴(yán)重，所以病情更為嚴(yán)重，治療難度也較高[2]。冠心病心合并心力衰竭的治療以穩(wěn)定動脈硬化斑塊、抗血小板聚集等為主，通過用藥治療可有效減少心肌耗氧、減慢心，但是通過大量隨訪發(fā)現(xiàn)，用藥治療整體效果并不是很理想，因此尋找更有效治療方式有著重要意義[3]。利用心導(dǎo)管技術(shù)疏通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈，是治療冠心病合并心力衰竭首選方案，且取得了良好效果，尤其是高齡患者。此次研究中旨在分析不同入路冠脈介入治療高齡冠心病合并心力衰竭的臨床療效，下文為詳細(xì)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時間2019年3月—2020年3月，研究對象高齡冠心病合并心力衰竭患者，86例患者通過隨機分組軟件分成兩組，分別為A組、B組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者與其家屬對該研究知情，且在知情書上簽字；②經(jīng)冠脈造影、心電圖檢查均確診為冠心病合并心力衰竭；③符合冠脈介入治療指征；④符合國際心臟病學(xué)會和世衛(wèi)組織[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能衰竭較嚴(yán)重患者；②患有惡性腫瘤疾病患者；③有心臟介入手術(shù)史患者；④有凝血功能障礙患者。43例A組中男23例，女20例，年齡79～88歲，平均（83.5±7.7）歲，病程0.7～6年，平均（3.4±0.7）年；43例B組中，男22例，女21例，年齡79～90歲，平均（84.5±7.9）歲，病程0.5～7年，平均（3.7±0.9）年。將兩組患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組：經(jīng)股動脈入路冠脈介入治療：取仰臥位，于右側(cè)腹股溝處尋找到股動脈搏動明顯部位，同時在股橫紋下約2 cm處進(jìn)行穿刺，使用使用濃度為2%的利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格10 mL︰0.2 g）予以局部麻醉，以30°～40°穿刺進(jìn)入到動脈鞘管內(nèi)，術(shù)后6 h將鞘管拔除，局部按壓約20 min，使用紗布、彈力膠布進(jìn)行壓迫止血。嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行冠狀動脈造影檢查、支架置入手術(shù)，另外根據(jù)病變血管實際狀況選擇合適導(dǎo)管、球囊支架等實施冠狀動脈介入治療。

B組：經(jīng)橈動脈入路冠脈介入治療：使用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在右側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺。取橈動脈穿刺針在右前臂橈骨莖突近心端1 cm處進(jìn)行穿刺，同時置入6F動脈鞘，注入100 mg利多卡因、100 U/kg肝素，采用5F造影導(dǎo)管進(jìn)行冠脈造影，根病變血管實際狀況選擇合適導(dǎo)管、導(dǎo)絲與球囊支架，進(jìn)行冠脈介入治療。術(shù)后予以壓迫止血。

兩組患者術(shù)前均口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg×30片）、氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg×28片]，劑量分別0.1 g/次、75 mg/次，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行6個月隨訪，隨訪率為100%，比較治療前與治療6個月時各相關(guān)指標(biāo)變化。（1）心功能分級。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會制定心功能分級標(biāo)準(zhǔn)（New York heart association，NYHA）[5]比較治療前后患者心功能情況。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括穿刺時間、X線暴露時間、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間。（3）心功能指標(biāo)。使用彩色多普勒超聲檢測治療前后的收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVM）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），使用心電圖測定治療前后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏出量（stroke index，SI）。（4）心血管事件與并發(fā)癥[6]。心血管事件包括心肌性死亡、腦卒中、非致命性心肌梗死；并發(fā)癥包括造影劑腎病、心力衰竭、心律失常、再發(fā)心絞痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)借助SPSS 19.0進(jìn)行匯總處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后心功能分級的對比

治療前后兩組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級率改善均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后心功能分級的對比[例（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

A組患者穿刺時間、X線暴露時間、手術(shù)時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者術(shù)后臥床時間比A組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

組別 穿刺時間（min） X線暴露時間（min） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后臥床時間（h）A 組（n=43） 6.3±1.1 39.5±3.0 35.5±2.7 18.1±2.0 B組（n=43） 10.2±1.5 50.2±4.1 44.7±3.5 3.1±0.6 t值 13.749 13.811 13.648 47.107 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 治療前后心功能指標(biāo)變化對比

治療前后兩組患者LVESD、LVEDD、LVM、LVEF、CI、SI指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者上述指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 （續(xù)）

表3 治療前后心功能指標(biāo)變化對比（）

表3 治療前后心功能指標(biāo)變化對比（）

組別 LVESD（cm） LVEDD（cm） LVM（g/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n=43） 5.0±1.0 4.0±0.7* 6.6±1.5 5.2±1.2* 142.1±8.1 98.0±6.0*B 組（n=43） 5.1±1.1 4.1±0.8* 6.8±1.6 5.1±1.1* 142.0±8.0 98.2±6.2*t值 0.441 0.617 0.598 0.403 0.058 0.152 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者心血管事件與并發(fā)癥發(fā)生率對比

B組患者心血管事件與并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心血管事件與并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

目前我國人口呈老齡化趨勢，冠心病有著發(fā)病率高、持續(xù)時間長的特點，冠心病患者因心肌缺血會引發(fā)心肌冬眠與心肌頓抑，冠心病導(dǎo)致心力衰竭的另外一個機制是因心肌缺血導(dǎo)致心室出現(xiàn)病理性重構(gòu)，引發(fā)心肌出現(xiàn)非同步收縮、反常運動等，最終引發(fā)心力衰竭[7-8]。心肌頓抑與心肌冬眠收縮功能雖然有障礙，但也是存活心肌，一旦獲取良好血流灌注，那么就能改善心肌功能[9-10]。

冠心病合并心力衰竭的治療關(guān)鍵是改善或恢復(fù)心肌血流灌注。現(xiàn)臨床治療高齡冠心病合并心力衰竭以藥物、冠脈介入治療為主，藥物治療屬于保守療法，治療冠心病合并心力衰竭的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸甘油等，在治療期間根據(jù)實際狀況對癥用藥治療[11]，通過長時間隨訪發(fā)現(xiàn)，用藥治療雖然可緩解病情，但是整體療效并不是很理想。伴隨著介入技術(shù)的提升，其安全性越來越高，且適應(yīng)證也較廣[12]。經(jīng)由本次研究發(fā)現(xiàn)，一組高齡冠心病合并心力衰竭患者經(jīng)股動脈入路冠脈介入治療（A組），一組高齡冠心病合并心力衰竭患者經(jīng)橈動脈入路冠脈介入治療（B組），隨訪6個月，兩組患者治療前后心功能分級與心功能指標(biāo)并無差異，但是兩組患者治療后心功能分級與心功能指標(biāo)改善均優(yōu)于治療前，可見經(jīng)股動脈入路與經(jīng)橈動脈入路治療效果均較佳；B組患者心血管事件與并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，可見經(jīng)橈動脈入力冠脈介入治療安全性較高；兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)有著一定差異，可見經(jīng)股動脈入路可減少穿刺時間、X線暴露時間、手術(shù)時間，而經(jīng)橈動脈入路則可以縮短術(shù)后臥床時間。冠脈介入主要是指通過外周靜脈將特殊帶氣囊的導(dǎo)管輸送到冠狀動脈病變處，利用氣囊擴張狹窄的血管來恢復(fù)血管生理功能，在最短的時間內(nèi)恢復(fù)心肌供血，縮小心肌缺血與梗死范圍[13-14]。分析冠脈介入治療效果較好的原因如下：（1）在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)了缺血心肌再灌注；（2）幫助重建血運，盡快恢復(fù)缺血心肌與冬眠心肌的血供，最終恢復(fù)心肌細(xì)胞功能；（3）盡快控制病情，使病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。實施冠脈介入治療時切口較小，所以對機體造成傷害較輕，把有擴張器的導(dǎo)管通過動脈送至冠脈病變處，進(jìn)行擴張或者支架治療，一般采用局部麻醉，患者處于清醒狀況，且不會出現(xiàn)顯著不適感，術(shù)后不需要長時間住院，機體受到傷害較小，因此術(shù)后恢復(fù)較快，有著較高的安全性，極為適用高齡患者。股動脈直徑比較大，不容易發(fā)生血管畸形，在操作方面較為簡單，然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較高，因此限制了其應(yīng)用[15]。橈動脈自肱動脈開始，于手臂表淺組織中走行，可在體表捫及，最重要的是橈動脈周圍沒有重要神經(jīng)與靜脈走行，所以不會發(fā)生動靜脈瘺與神經(jīng)損傷現(xiàn)象。橈動脈位置表淺，術(shù)后更方便壓迫止血。

總而言之，經(jīng)股動脈入路與經(jīng)橈動脈入路冠脈介入治療高齡冠心病合并心力衰竭均有著較好的療效，可改善患者心功能分級與心功能指標(biāo)，相比較，經(jīng)橈動脈入路冠脈介入治療安全性更高，且能縮短術(shù)后臥床時間。