網絡協作治療體系構建對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治時間及預后的影響

于姝姝 王明亮

(上海市普陀區人民醫院心內科，上海 200060)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病中最嚴重的一種類型，病死率較高[1-3]。而我國每年新發急性心肌梗死(AMI)中只有不足30%的患者能夠在時間窗內得到規范治療，AMI治療延遲情況比較嚴重。但實際上，最短時間內打通梗死血管、縮短缺血再灌注時間，對于降低AMI患者病死率至關重要[4-6]。目前我國醫療資源分布并不均衡，許多患者就近首診于無介入治療條件的基層醫院，基層醫院所采取的診療措施將直接影響患者梗死血管的開通時間以及預后。同時，傳統的轉診治療策略，也不利于縮短患者梗死血管的再灌注時間。基于此，普陀區人民醫院與轄區內6家社區基層醫院及120急救中心合作構建了STEMI網絡協作治療體系，通過互聯網絡、微信等多媒體方式，實現診療信息共享、遠程醫療、繞行CCU等措施縮短患者梗死血管的再灌注時間。本研究通過對該STEMI網絡協作治療體系運行前后患者各項救治時間及預后等各項指標進行比較，探討該體系在臨床中發揮的實際效力。現將結果報告如下。

1 材料與方法

回顧性分析STEMI網絡協作治療體系建立前1年(2016年4月-2017年4月)及其建立后1年(2017年5月-2018年5月)6家社區醫院轉診普陀區人民醫院行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的134例STEMI患者的臨床資料。根據是否采用網絡協作治療體系，分為非網絡化組(A組)56例和網絡化組(B組)78例。兩組患者性別、年齡、病變血管支數等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者納入標準：持續發作性胸痛>30 min者；ST段在2個或以上相鄰導聯中導聯抬高>0.1 mV，并出現動態演變者；胸痛發作以后24 h內到達社區基層醫院就診者。排除標準：曾接受過溶栓治療并血管再通的患者；非STEMI患者；病情不穩定導致再灌注延遲患者[7]。

表1 兩組患者的一般臨床資料

比較兩組患者首次醫療接觸到行急診介入治療球囊擴張(FMC-to-B)時間、發病到轉診啟動時間以及轉運時間；比較兩組患者的住院時間以及出院后3個月內心力衰竭新發比例、嚴重心律失常發生比例、左心室射血分數(LVEF)以及左室舒張末內徑(LVEDd)。

2 結 果

2.1 兩組患者救治時間比較

采用STEMI網絡協作治療體系以后，B組患者FMC-to-B時間、發病到轉診啟動時間、轉運時間均較A組明顯縮短(t=18.586～19.765，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者救治時間比較

2.2 兩組患者住院時間比較

A組患者住院時間為14(12，16)d，B組患者住院時間為7(5,8)d，B組患者住院時間明顯短于A組(Z=-9.889，P<0.05)。

2.3 兩組患者預后比較

兩組患者出院后均隨訪3個月，B組患者心力衰竭新發比例、嚴重心律失常發生比例均明顯低于A組(χ2=4.155、7.893，P<0.05)；B組患者心功能指標LVEF以及LVEDd較A組明顯改善(t=-15.763、10.005，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預后比較

3 討 論

STEMI是一種發病早期病死率極高的疾病。據調查統計，50%的STEMI患者死亡發生在發病1 h之內[8]。患者的預后主要取決于梗死心肌的再灌注時間[9-11]。縮短再灌注時間，可以明顯降低患者病死率，改善預后[12-16]。美國心臟病學會指南將STEMI患者進入醫院大門至球囊擴張(D-to-B)時間規定為90 min內。美國大部分胸痛中心已經將D-to-B時間控制在90 min內，部分機構甚至控制在60 min內[17]。2011年美國心臟病學會將以往指南中要求的D-to-B時間改為FMC-to-B時間。通過建立從社區醫院到區域中心的STEMI救治系統，可以達到縮短FMC-to-B時間的目的[18-19]。目前美國大多數胸痛中心的FMC-to-B時間能夠控制在120 min內。在歐洲，德國率先開展胸痛單元模式，法國、瑞士等國家效仿的是德國模式，英國則效仿的是美國模式。相比歐美國家，我國胸痛中心建設起步較晚。2013年，我國才開始啟動中國胸痛中心認證工作。廣州軍區廣州總醫院是國內較早建立胸痛中心的醫院，對AMI患者采取及時地救助措施，使D-to-B時間從平均127 min大幅度地縮短到了平均72 min[20]。目前在我國三級醫院內胸痛中心的建設還是比較規范的，但尚未覆蓋至基層社區，大部分基層社區醫院不能開展PCI技術，而STEMI患者發病后往往首診于附近社區醫院，因此，社區醫院的PCI診療水平直接影響著STEMI患者的預后。

為有效改善AMI患者預后，上海市普陀區以普陀區人民醫院為軸心，輻射其轄區內的6家社區基層醫院及120急救中心合作構建了STEMI網絡協作治療體系。本研究旨在探討該體系對STEMI患者救治時間、住院時間、預后等方面的影響。結果顯示，采用網絡協作治療體系后，患者的FMC-to-B時間、發病到轉診啟動時間、轉運時間均較傳統救治體系明顯縮短。在對兩種救治體系比較分析后發現，傳統的STEMI救治體系可能存在就醫時間延遲、首診時間延遲、轉運時間延長情況，從而貽誤了患者的最佳救治時間，影響了患者預后。具體分析如下：①患者就醫時間延遲：普通患者往往對AMI的認識不足，沒有意識到持續性胸痛可能為AMI引起的，而導致就診延遲[21]。有研究顯示，既往有冠心病家族史或自身有冠心病病史的STEMI患者，其發病至首次醫療接觸(SO-to-FMC)時間更短[21-22]。針對此現象，我院通過和社區醫院合作定期開辦針對社區居民的胸痛常識講座，普及胸痛常識；同時，開通公眾微信號，定期推送胸痛知識，讓社區居民了解胸痛可能存在的危險，灌輸胸痛發生后需及時就醫意識。本研究結果顯示，這些可能是縮短患者就醫時間的重要舉措。②就診后診療過程的延遲：在早期STEMI患者的救治中,人們關注最多的是縮短STEMI患者救治中的D-to-B時間。但研究發現在患者救治過程中，降低了D-to-B時間，并沒有降低患者的病死率[23]。患者在基層醫院滯留時間和中途轉運時間的延長致STEMI患者的整體救治時間延長[24-26]。FMC-to-B時間反映了STEMI網絡協作治療體系整體的質量，近年來國內外指南更加關注FMC-to-B時間。縮短FMC-to-B時間的措施有早期診斷、快速轉運至PCI醫院、盡量減少院內時間延遲等。我院還根據本院、周圍輻射的社區基層醫院的特點，探索了以下優化流程的方案：①開展對基層醫院醫師胸痛相關疾病及心電圖知識等的培訓，建立遠程心電圖傳輸及微信平臺，使患者的臨床資料實現快速遠程共享，幫助社區醫院做到早期診斷、快速制定醫療決策，從而縮短轉診時間；②與120急救中心合作，建立我院心內科醫師同120急救中心醫師之間多媒體信息共享平臺。在轉運途中120急救中心醫師就與患者以及家屬進行溝通，簽署PCI手術同意書。同時患者送達醫院后繞過急診室，直接送入DSA室，縮短了STEM患者的轉運流程和轉運時間。本研究結果顯示，這些舉措對縮短FMC-to-B時間發揮了很大的作用。

綜上所述，STEMI網絡協作治療體系建立的目的為縮短患者的轉診時間，即確保在最短的時間將STEMI患者轉送至具有救治能力的醫院接受最佳治療。臨床實踐結果顯示，STEMI網絡協作治療體系在提高患者治療的時效性、改善患者預后方面發揮了一定的作用，值得推廣應用。但該體系只包含了我院及其周圍的6家社區醫院，范圍較小，存在一定的局限性，后續將在增大樣本量、優化流程的規范性、延長術后患者隨訪時間等基礎上進行更深入的研究，以不斷提高STEMI患者的救治效果。