怎樣才能早期發現肝癌

■ 楊秉輝

編者的話：

本期與讀者見面的“楊秉輝醫學科普專欄”是本刊嘗試推出的以著名科普專家命名的科普專欄。楊秉輝，復旦大學上海醫學院內科學教授、博士生導師，全國首席健康教育專家，《中華全科醫師雜志》主編。2019年獲得中山醫院“終身榮譽教授”稱號。除了肝癌專家的身份之外，楊秉輝還是大家耳熟能詳的科普專家。2013年，因為在醫學科普方面的突出貢獻，75歲的楊秉輝被授予“上海市科技進步一等獎”，成為科普獲獎第一人。曾任上海科普作家協會第五、第六屆理事長的楊秉輝，幾十年來撰寫科普文章千余篇，主編科普書五十余冊，如《健康的邏輯》《健康的生活方式》《癌癥真相》等等。他創作的科教電影《肝癌治療的曙光》已在全國上映。為使醫學科普更具可讀性，近年來他嘗試將醫學科普寫成小說，使讀者在愉快閱讀中獲得醫學知識，已出版長篇醫學小說《祺東的黃興家醫生》以及3本短篇醫學小說集。

本欄目的文章都由楊秉輝教授過目并經楊教授本人授權同意刊發。編輯部也代表本刊讀者感謝楊秉輝教授對本刊科普傳播工作的大力支持。

?癌癥只有早期發現，治療的效果才好

肝癌，準確地說是指原發性肝癌，即由肝細胞或肝內膽管上皮細胞“癌變”形成之癌，曾被民間視為“癌王”。雖說如今人們已常常將胰腺癌指為“癌王”，不過肝癌的余威尚在，網絡上常有某影視明星生了肝癌不治身亡的消息，讓人唏噓不已。不過腫瘤學界卻常表示：如今肝癌的治療有了很大的進步，如接受根治性治療的（巴塞羅那分期）0或A期的患者，其5年生存率高達69.0%～86.2%。手術切除肝癌的患者5年總生存率為56.9%。即這些肝癌病人經過治療后多半活過了5年，5年后雖然仍有肝癌復發者，但終究是少數了，許多病人因此而長期生存，事實上他們之中的許多人已經被治愈。

為什么會出現如此的差異？因為能做手術切除或其他根治性治療者都是早期的病人，即0或A期的病人。問題在于如何能發現早期的肝癌病人？這個問題與如何能發現早期肺癌病人、如何能早期發現胃癌病人等等是同一個問題，即癌癥如何才能被早發現的問題。雖說如今對疾病的診斷手段大為進步，即以癌癥而論，小到直徑以毫米計的腫瘤都能在一些影像檢查中顯示，這些病人幾乎沒有任何不適，實在應該算是很早期的腫瘤了。不過問題是：如果病人沒有任何不適，他就不會到醫院進行任何檢查。這些檢查手段再高明也是英雄無用武之地，等到病人感覺不適，再就醫檢查。若是腫瘤，那么很可能已經不是早期的腫瘤了。

?篩查監測是癌癥早發現的必由之路

這個問題一直困擾醫學界多年，直到20世紀的中后期才逐步明確：應該到沒有癥狀的人群中去進行檢查，以發現那些事實上已經患有腫瘤的病人。猶如用篩子篩出一堆物品中的異物一樣，故稱“篩查”。這些病人沒有癥狀，他們的腫瘤應該都是比較早期的。最好是能定期對一定的人群進行篩查，比如說，每半年一次，若有某人前一次檢查未發現腫瘤，那么，他此次發現的腫瘤，充其量應該不超過半年，早期的可能性就更大了。這種對一定的人群進行定期篩查的辦法可稱之為“監測”。

篩查或監測涉及的問題有：一是需要有比較簡便易行而且準確可靠的檢查方法，隨著科學技術的進步，這個問題正在逐步得到解決。二是需要有相當的財力投入，如在我國，隨著經濟的發展，加上政府關注民生，這一問題也在逐步解決。三是民眾對此項工作需有一定的理解，隨著民眾文化水平的提高和科學知識的普及，在我國這一問題也已基本解決。

雖然有錢、有人、有辦法，但是癌有千百種、人有十幾、幾十億，總不能男女老幼今天查這癌、明天查那癌。癌，只能選那些常見的、威脅健康嚴重的、并且有了可行的檢查方法的來檢查。人，只能選那些發生某種癌概率高的人來檢查。這些人員可稱之為發生某種癌的“高危對象”，比如吸煙的人是肺癌的高危對象，盡管他們不一定患肺癌，但是他們比不吸煙的人患肺癌的概率要高得多。因此對肺癌的高危對象查肺癌，對胃癌的高危對象查胃癌就比較合理了。

?肝癌的篩查和監測問題

肝癌是我國的高發癌癥，而且后果嚴重。故自20世紀70年代初開始，我國學者創用檢測甲胎蛋白（AFP）聯合超聲波檢查篩查肝癌，取得了良好的效果，這一方法至今仍在為各國使用。其時，我國學者通過大量的實踐確定：乙肝或丙肝病毒感染者，年齡在35歲（肝癌高發地區）、40歲以上（非肝癌高發地區），為肝癌的高危對象，應該每半年做一次監測檢查。2019年，我國《原發性肝癌診療規范》中方將肝癌的高危對象更新為：慢性病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎和各種原因的肝硬化，強調了各種原因引起的肝硬化都是肝癌的高危對象。

半個世紀以來，對肝癌病因學的研究有了許多進展。對于乙肝、丙肝病毒感染者的治療、檢查，診斷肝癌的方法更是突飛猛進。那么應該怎樣來重新審視肝癌的高危對象和對他們的篩查和監測呢？

?幾種與肝癌發病有關的主要因素的研究進展

肝硬化是肝癌發病的主要因素。乙肝相關肝硬化者肝癌的年發病率為3%～6%，是我國肝癌的主要病因，丙肝相關肝硬化者肝癌的年發病率為2%～4%。但經過抗病毒治療后轉氨酶持續正常、病毒復制指標（HBV DNA，HCV RNA）陰性即呈“持續病毒學應答狀態”者肝癌發病率明顯降低。酒精性肝硬化者肝癌年發病率約為1%～2%，非酒精性脂肪性肝病相關的肝硬化者10年累積肝癌發病率為16.3%。自身免疫是性肝病相關的肝硬化者10年累積肝癌發病率為4.6%。各型肝硬化病例的肝癌發病率在男性、年齡較大、血小板明顯降低、合并糖尿病及有肝癌家族史等因素者中更高。

慢性乙型肝炎病毒感染者中若無肝硬化，其肝癌發病風險相對較低，終身約為6.2%～9.5%。處于免疫耐受期（轉氨酶正常、病理檢查無明顯炎癥或纖維化）者10年肝癌積累發病率為1.7%。但若未經抗病毒治療，即使無肝硬化的慢性乙型肝炎病毒感染者仍較無乙肝病毒感染者有較高的肝癌發病概率，在男性、40歲以上、持續e抗原（HBeAg）陽性、病毒載量（HBVDNA）為104～106及轉氨酶增高者肝癌發病風險尤高。

慢性丙型肝炎病毒感染是歐美各國肝癌的主要病因，但在我國的肝癌病例中單純丙肝病毒感染者僅占1.7%～2.5%，與乙肝病毒合并感染者占6.7%。男性、年齡較大、嗜酒、有肝癌家族史及合并乙肝病毒感染為慢性丙肝病毒感染者發生肝癌的有關因素。而抗丙肝病毒治療能降低發生相關肝硬化及肝癌的風險。

酒精性肝病是歐美國家僅次于病毒性肝炎的肝癌主要病因。法國的一項研究表明：酒精性肝硬化者肝癌年發病率為2.9%，合并乙肝、丙肝病毒感染者更高。戒酒后肝癌發病率會逐年下降，但降至非飲酒者等級需23年。

我國的一項研究表明：在谷丙轉氨酶大于80U/L的非酒精性脂肪性肝病患者中，肝癌的發病風險較對照組增加了4.41倍。非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病者，其發生肝癌的風險較正常人高1.8～2.5倍。

?肝癌的分層篩查與監測

2020年年底，中華預防醫學會等組織專家數十人，依據上列情況，擬定了一個《原發性肝癌的分層篩查與監測指南（2020版）》，并已在2021年年初公布。

這個指南將人群中具有患肝癌風險的人員，依其風險度的高低進行分層，制定不同的篩查策略。應該說是更為精準了，茲介紹如下：

●低風險人群（注意：是指肝癌高危人群中，風險相對較低的人群，而非在一般人群中患肝癌風險較低的人群）：免疫耐受期（轉氨酶正常、病理檢查無明顯炎癥或纖維化）的乙肝病毒感染者；經抗病毒治療獲得持續病毒學應答（轉氨酶持續正常、病毒復制指標如HBVDNA、HCVRNA陰性）的乙型、丙型慢性肝炎患者；轉氨酶和血小板正常的非病毒性肝炎的肝病患者。

●中風險人群：年齡小于40歲的未應經抗病毒治療或經抗病毒治療后未能達到持續病毒學應答的慢性乙型和丙型肝炎患者；經抗病毒治療后達到持續病毒學應答的乙型和丙型肝炎病毒相關的肝硬化患者；轉氨酶正常的非病毒性肝硬化患者；轉氨酶不正常的非病毒性肝炎患者。

●高風險人群：未經抗病毒治療或經抗病毒治療后未能達到持續病毒學應答的乙型和丙型肝炎病毒相關的肝硬化患者；非病毒性肝硬化患者伴有糖尿病和/或一級親屬（父母、兄弟姐妹）肝癌家族史者；男性大于40歲、女性大于50歲的未經抗病毒治療的乙型或丙型慢性肝炎患者。

●極高風險人群：超聲檢查發現肝臟有（直徑1～2cm）結節或病理檢查為不典型增生結節者；乙型和丙型肝炎病毒相關的肝硬化患者超聲檢查發現有肝硬化結節（直徑1cm）者；未經抗病毒治療或經抗病毒治療后未能達到持續病毒學應答的乙型和丙型肝炎病毒相關的肝硬化患者伴有糖尿病和/或一級親屬肝癌家族史等危險因素者。

●指南建議：上述肝癌高風險人群應每6個月做一次常規肝臟超聲波及甲胎蛋白檢查，中風險人群應每年做一次常規肝臟超聲波及甲胎蛋白檢查，低風險人群則可一年或一年以上做一次上述常規檢查，而極高風險人群則應每3個月做一次上述常規檢查并每6～12個月做一次增強CT或核磁共振檢查。

肝癌高危對象發生肝癌的風險雖然高于一般人群。但在高危對象中他們各自的肝癌發病率并不相同，如上述低風險人群肝癌的年發病率低于1%，而且極高風險人群則高于6%。顯然，對他們的監測篩查做出不同的安排是合理的。

對肝癌高危對象的監測篩查目的是發現早期的肝癌，因此需要屬于肝癌高危對象的人群積極主動地配合。

防癌的意識是人們都該有的，如果已經是某種癌的高危對象，自然更應該關注這種癌癥的預防和早期發現的問題，萬不可掉以輕心。