心率變異性與QT 間期變異性在急性前壁心肌梗死患者中的應用價值

聶亞彬

靖江市人民醫院心血管內科，江蘇靖江 214500

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病。 依據病變部位不同，急性心肌梗死可分為ST 段抬高型前壁心肌梗死、下壁、高側壁、后壁心肌梗死以及非ST 段抬高型心肌梗死等多種類型[1]。 其中，急性ST 段抬高型前壁心肌梗死一般由左冠狀動脈前降支血管堵塞所引起，心電圖表現為V1～V5 導聯缺血損傷改變， 此類患者的左心室梗死面積相對較大，更容易出現急性心力衰竭，誘發心律失常[2]，危及生命。 HRV 可以反映逐次心跳周期差異變化， QTV 可以反映心室復極的動態變化，兩項指標以往主要被用于評估心肌梗死病情、 預測心律失常與心臟性猝死[3-4]，但是根據查閱的文獻資料，相關研究和報道較少。 該文方便選取2017 年1 月—2019 年12 月該院收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者126例為研究對象，探究HRV 與QTV 預測患者主要心血管不良事件及預后評估中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的126例急性ST 段抬高型心肌梗死患者為研究對象，依據梗死部位不同分為兩組，研究組64例，對照組62例。 研究組男45例，女19例；年齡35～80 歲，平均（57.78±8.61）歲；局部前壁心肌梗死46例、局部前壁合并前間壁心肌梗死18例。 對照組男41例，女21例；年齡37～79 歲，平均（58.12±9.03）歲；下壁心肌梗死37例、下壁合并右心室梗死12例、高側壁心肌梗死10例、后壁心肌梗死3例。 兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究獲得醫院醫學倫理委員會審批通過， 患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經心電圖、超聲心動圖、冠脈造影等臨床綜合檢查， 確診為急性ST 段抬高型心肌梗死，診斷符合中華醫學會《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2019）相關標準[5]；②接受24 h 動態心電圖檢查，獲得完整的心電資料；③急診行經皮冠狀動脈支架植入術，出院后接受不少于1 年的隨訪，獲得完整臨床資料。

排除標準：①合并其他類型器質性心臟病者；②入組前2 周服用過抗心律失常藥物者； ③合并心律型室性心律失常、房顫、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等異常者；④心電圖T 波顯示不清，影響臨床觀察和數據記錄者；⑤合并影響遠期預后的其他嚴重內科疾病者；⑥合并嚴重心力衰竭、心源性休克、心跳驟停心肺復蘇等危重者[6-7]。

1.3 方法

兩組患者均于急診介入術后1 周左右進行24 h 動態心電圖檢查，采用日本光電十二道ECG-1350P 型12導聯自動分析心電圖機。 為患者正確安放電極片，扣好導線和電極，妥善固定，準備好記錄盒，正確連接后背于患者身上，記錄24 h 心電活動變化。 囑患者背包期間正常生活， 無需刻意休息或活動， 注意保持記錄器干燥，遠離電源和磁場干擾[8]。 以專用軟件對獲取到的心電數據進行分析，糾正未被識別的QRS-T 模式、排除偽差干擾波， 記錄HRV 時域指標正常RR 期間標準差（SDNN）、 相鄰RR 期間差值均方根（RMSSD）， 記錄HRV 頻域指標低頻成分（LF）、高頻成分（HF）、與總頻譜成分（TF），記錄QTV。頻域指標正常參考值：LF 0.04～0.15 Hz，HF 0.15～0.40 Hz，TF 0～0.40 Hz[9]。 全部患者心電圖檢查相關操作與數據的記錄和分析均由同一名醫師完成， 其中HRV 頻域指標最終數據為經自然對數（In）轉換后的數據。兩組患者均根據實際情況進行個體化介入手術，術后予以常規抗血小板、穩定斑塊等藥物治療，出院后隨訪1 年（死亡患者自動停止隨訪），統計兩組心血管不良事件（MACE）發生率，包括再發心肌梗死、心血管死亡和腦卒中。 比較死亡與非死亡患者HRV指標與QTV。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HRV 與QTV 指標比較

研究組SDNN 與RMSSD 均低于對照組，HRV 頻域指標LF、HF、TF 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。 研究組QTV 平均（15.66±4.52）ms，對照組QTV 平均（26.08±2.95）ms，差異有統計學意義（t=15.272，P＜0.05）。

表1 兩組患者HRV 時域指標比較[（±s），ms]

表1 兩組患者HRV 時域指標比較[（±s），ms]

組別SDNN RMSSD研究組（n=64）對照組（n=62）t 值P 值75.81±9.27 83.06±10.82 4.043＜0.001 26.11±11.54 35.08±10.76 4.509＜0.001

表2 兩組患者HRV 頻域指標比較（±s）

表2 兩組患者HRV 頻域指標比較（±s）

組別LF HF TF研究組（n=64）對照組（n=62）t 值P 值4.33±1.06 5.29±0.81 5.699＜0.001 4.13±0.87 4.79±0.72 4.631＜0.001 6.21±0.52 6.72±0.44 5.934＜0.001

2.2 兩組MACE 發生率比較

研究組隨訪期間MACE 發生率高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪期間MACE 發生率比較[n（%）]

2.3 不同預后患者HRV 與QTV 指標比較

術后隨訪，死亡患者SDNN 與RMSSD 均低于生存患者，HRV 頻域指標LF、HF、TF 均低于生存患者，差異有統計學（P＜0.05），見表4、表5。 死亡患者QTV（15.65±4.31）ms，生存患者QTV（26.44±3.97）ms，差異有統計學意義（t=6.461，P＜0.001）。

表4 不同預后患者HRV 時域指標比較[（±s），ms]

表4 不同預后患者HRV 時域指標比較[（±s），ms]

項目SDNN RMSSD生存患者（n=119）死亡患者（n=7）t 值P 值85.61±10.03 70.92±8.76 3.788＜0.001 35.93±10.15 22.68±9.14 3.372＜0.001

表5 不同預后患者HRV 頻域指標比較（±s）

表5 不同預后患者HRV 頻域指標比較（±s）

項目LF HF TF生存患者（n=119）死亡患者（n=7）t 值P 值5.48±0.79 4.31±0.85 3.794＜0.001 4.82±0.64 4.12±0.57 2.826 0.006 6.61±0.47 6.14±0.19 2.625 0.010

3 討論

急性心肌梗死是常見且嚴重的心血管疾病，24 h動態心電圖可以長時間連續記錄和編集心臟在靜息狀態與活動狀態下的心電圖變化情況，從而定性、定量分析心肌缺血和心律失常，是臨床急性心肌梗死的常用方法[10-11]。 HRV 與QTV 是動態心電圖兩個常用的參數，均為量化指標，前者可以敏感地反映心臟自主神經活動，后者則在心肌梗死心肌細胞急性損傷自主神經調節功能紊亂時，反應心室復極的運動變化[12]。 有研究指出，急性心肌梗死患者心肌電生理特征會發生改變， 導致心室復極參數，從而引起心律失常，檢測HRV 和QTV 可以為冠心病心律失常診斷提供重要依據[13]。 有學者基于Lown 分級法將急性心肌梗死患者分為兩組， 對比觀察HRV 參數與QTV， 結果顯示Lown 3～5 級患者SDNN、RMSSD 均明顯低于Lown 1～2 級患者，證實指標參數與急性心肌梗死患者心律失常嚴重程度呈負相關[14]。

該研究對比觀察前壁急性與非前壁ST 段抬高型心肌梗死患者HRV 與QTV 差異，結果顯示，研究組患者HRV 指標SDNN、RMSSD、LF、HF、TF 與QTV 均低于對照組（P＜0.05），可見急性前壁心肌梗死患者HRV 參數與QTV 比非急性前壁心肌梗死患者更低。 導致這一現象的原因在于，心臟前壁是交感神經活動主要區域，該區域發生病變梗死，會導致交感神經張力降低，活性增高，進而導致HRV 與QTV 異常，并增加心律失常發生風險[15-16]。 另外，急性前壁心肌梗死也是被證實的心肌梗死中最為嚴重、預后最差的一種，這主要是因為引起前壁心肌梗死的冠狀動脈前降支血管供血區域很大，該區域心肌是維持心臟功能最重要的部分，一旦發生壞死，會造成心臟功能大幅度下降，或形成室壁瘤，引起心功能進一步惡化， 因此患者并發心血管不良事件的風險更高[17]。 該研究中，研究組介入術后隨訪1 年患者心肌梗死32.81%、心血管死亡12.50%，與文獻報道急性前壁心肌梗死心患者梗死再發率（30.5%）與病死率（11.0%）相符[18]，證實了急性前壁心肌梗死的危險性。 而該研究進一步證實，急性心肌梗死死亡與非死亡患者的HRV 與QTV 也存在明顯差異，證實兩項指標不僅與急性心肌梗死的病變部位有關， 還可以在一定程度上判定患者病情兇險性，為預后評估提供依據，考慮原因在于自主神經系統紊亂在心血管事件的發生中扮演重要角色，而HRV 與QTV 的定量分析可以反映心臟的自主神經系統張力與竇房結自主神經調節水平[19]。

綜上所述，HRV 與QTV 可以為預測急性前壁心肌梗死患者梗死再發、心血管死亡、腦卒中等主要心血管不良事件提供有價值的依據， 對患者預后也具有一定預測價值，值得臨床推廣使用。