世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類第一版至第四版修訂版提要

2021-02-10 06:20:50于圣平明浩朗任炳成林雨張辰李濤楊學軍

中國現代神經疾病雜志 2021年9期

于圣平明浩朗任炳成林雨張辰李濤楊學軍

隨著《2021年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類（第五版）評述》的出版，神經病理科、神經外科、神經腫瘤科和放射科醫師掀起對2021年世界衛生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類（第五版，以下簡稱新版腫瘤分類）學習和討論的熱潮。為加深對其理解，本文參考既往各版分類的英文原版以及國內專業著作和解讀，歸納概述第一版至第四版修訂版中腫瘤分類簡表和分類特點，并對同一實體的不同翻譯形式進行統一。1979和1993年的簡表名稱為組織學分類，2000年的簡表因包含周圍神經系統腫瘤，強調的是神經系統腫瘤分類，本文統一為WHO中樞神經系統腫瘤分類。各版中“少枝膠質細胞瘤”統一為“少突膠質細胞瘤”，“粘液”統一為“黏液”，“雪旺”或“雪旺氏細胞瘤”統一為“施萬細胞瘤”或“神經鞘瘤”。1979年的簡表中譯版將“spongioblastoma”譯為“成膠質細胞瘤”，該實體在2000年以后的各版中均已刪除，故本文仍保持原實體翻譯。2000、2007和2016年的簡表中均采用腫瘤性疾病國際分類（ICD-O）和分級碼標識腫瘤，但與臨床診治無直接關系，故本文各版簡表中不再列出以求簡潔。2016年的簡表中暫定實體仍以斜體字表示，該版本及既往各版腫瘤分類中病種和亞型一直采用“entity/variant（實體/變型）”，等同于新版腫瘤分類的“type/subtype（類型/亞型）”。

一、1979年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第一版）

在Zülch教授的領導下，來自9個國家的病理學家共同于1974和1976年的兩次會議上通過研究230例腫瘤病例提出統一的中樞神經系統腫瘤分類，并由另一組病理學家討論，最終于1979年由Zülch教授編輯出版《中樞神經系統腫瘤的組織學分類（WHO Histological Classification of Tumors of the Central Nervous System）》，即所謂的“藍皮書”［1］。第一版WHO中樞神經系統腫瘤分類將中樞神經系統腫瘤分為12大類，分別為神經上皮組織腫瘤、神經鞘細胞腫瘤、腦膜及相關組織腫瘤、原發性惡性淋巴瘤、血管起源的腫瘤、生殖細胞腫瘤、其他畸形性腫瘤和類腫瘤病變、血管畸形、垂體前葉腫瘤、局部延伸性腫瘤、轉移性腫瘤、未分類腫瘤［2］。同時，為強調該版腫瘤分類的國際性，以英語、法語、德語和西班牙語同步發行。第一版WHO中樞神經系統腫瘤分類的完成確實促進和提高了神經病理科、神經外科、神經腫瘤科和放射科醫師的國際間交流。第一版WHO中樞神經系統腫瘤分類簡表參見表1。

表1 1979年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第一版）Table 1. 1979 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(first edition)

二、1993年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第二版）

繼第一版WHO中樞神經系統腫瘤分類后，神經腫瘤學在基礎與臨床研究方面獲得長足進步。免疫組化染色的應用使病理學診斷手段得以豐富，一方面顯著提高診斷的精確性，另一方面使得一些新的腫瘤實體相繼被發現。為進一步完善中樞神經系統腫瘤分類，WHO分別于1988年在美國休斯頓、1990年在瑞士蘇黎士召開兩次會議。蘇黎士會議上來自13個國家的26位病理學家廣泛討論中樞神經系統腫瘤的分類，包括新發現的腫瘤，并對第一版進行修訂，最終于1993年由Kleihues、Burger和Scheithauer共同出版《WHO中樞神經系統腫瘤新分類（The New WHO Classification of Tumors Affectiog the Central Nervous system）》，即第二版WHO中樞神經系統腫瘤分類［3］。與第一版相同，該版腫瘤分類仍基于組織學類型和分級系統，但刪除第一版中血管起源的腫瘤、血管畸形和個別腫瘤的重復命名，經調整、補充而縮減為10大類，分別為神經上皮組織腫瘤、神經鞘細胞腫瘤、腦膜及相關組織腫瘤、淋巴瘤和造血組織腫瘤、生殖細胞腫瘤、囊腫和類腫瘤病變、鞍區腫瘤、局部延伸性腫瘤、轉移性腫瘤、未分類腫瘤［4］，并按照ICD-O和醫學系統命名法（SNOMED）對每種腫瘤類型進行編碼。第二版WHO中樞神經系統腫瘤分類簡表參見表2。

表2 1993年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第二版）Table 2. 1993 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(second edition)

三、2000年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第三版）

1999年7月，國際神經病理學學會（The International Society of Neuropathology）在法國里昂再次舉行會議，對第二版WHO中樞神經系統腫瘤分類進行修改和補充，并由Kleihues和Cavenee于2000年編輯出版《神經系統腫瘤的病理學與遺傳學（Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System）》，即第三版WHO神經系統腫瘤分類［5-6］。該版腫瘤分類不僅包括中樞神經系統腫瘤，還首次包括周圍神經系統腫瘤；不僅體現組織學特點，還包括臨床、分子生物學和分子遺傳學等完整的腫瘤信息；并嘗試采用ICD-O和SNOMED標識腫瘤。第三版腫瘤分類進一步刪除囊腫和類腫瘤病變、局部延伸性腫瘤，并廢除一些既往有爭議但現經分子生物學證實不存在的腫瘤命名，增加一些新發現的神經系統腫瘤，經重新歸類保留7大類，即神經上皮組織腫瘤、周圍神經腫瘤、腦膜腫瘤、淋巴瘤和造血組織腫瘤、生殖細胞腫瘤、鞍區腫瘤、轉移性腫瘤［7-8］，同時取消未分類腫瘤和腫瘤亞型中的其他，將開放式腫瘤分類改為封閉式神經系統腫瘤分類。第三版WHO中樞神經系統腫瘤分類簡表參見表3。

表3 2000年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第三版）Table 3. 2000 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(third edition)

四、2007年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第四版）

來自全球的70余位病理學家和遺傳學家參與第四版WHO中樞神經系統腫瘤分類的修訂，其中25位專家組成的工作組于2006年11月在海德堡的德國國家癌癥中心最終達成一致性意見，并由Louis、Ohgaki、Wiestler和Cavenee于2007年7月共同編輯出版《2007年WHO中樞神經系統腫瘤分類（The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System）》，即第四版WHO中樞神經系統腫瘤分類［9］。該版腫瘤分類原則與第三版基本相同，仍分為神經上皮組織腫瘤、顱神經和椎旁神經腫瘤、腦膜腫瘤、淋巴瘤和造血組織腫瘤、生殖細胞腫瘤、蝶鞍區腫瘤、轉移性腫瘤共7大類，對各種類型腫瘤的病理學特點進行精確注釋，還簡要描述流行病學、臨床癥狀與體征、影像學、結局和預測因素，并補充8個新編碼的腫瘤（血管中心型膠質瘤、非典型性脈絡叢乳頭狀瘤、腦室外神經細胞瘤、乳頭狀膠質神經元腫瘤、第四腦室形成菊形團的膠質神經元腫瘤、松果體區乳頭狀腫瘤、垂體細胞瘤、垂體前葉梭形細胞嗜酸細胞瘤）和3種組織學亞型（毛細胞黏液型星形細胞瘤、間變性髓母細胞瘤、有廣泛結節的髓母細胞瘤），對個別腫瘤進行再分類或者概念修訂，更新了分子遺傳學內容［10-11］；同時，還刪除“來源未定”一詞，代之以“其他”，例如將“來源未定的膠質腫瘤”改為“其他神經上皮腫瘤”。第四版腫瘤分類為臨床腫瘤學和腫瘤學研究確定了標準［12-13］。第四版WHO中樞神經系統腫瘤分類簡表參見表4。

表4 2007年WHO中樞神經系統腫瘤分類（第四版）Table 4. 2007 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(fourth edition)

五、2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類第四版修訂版開啟整合診斷

2014年，在國際神經病理學學會的支持下，來自10個國家的27位神經病理學家在荷蘭哈勒姆討論在不打亂現有臨床處理以及臨床與流行病學對應關系的前提下，如何突破病理診斷完全依賴顯微鏡的模式，將分子診斷指標引入中樞神經系統腫瘤分類中。會議以國際神經病理學學會指南的方式建議中樞神經系統腫瘤應分層診斷，整合診斷為第一層、組織病理學分類為第二層、WHO分級為第三層、分子信息為第四層。為了完成這一目標，來自20個國家的117位專家等進行廣泛的國際合作，最終由10個國家的35位神經病理學家、神經腫瘤學臨床顧問和科學家組成工作組，對最具有爭議的問題進行了為期3天的共識性討論。2016年5月，由Louis、Ohgaki、Wiestler和Cavenee共同編輯的《WHO中樞神經系統腫瘤分類（WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System）》即第四版修訂版正式發表［14］。第四版修訂版首次構筑分子時代中樞神經系統腫瘤診斷的結構框架，分為17大類，前8種類型屬神經上皮腫瘤分類的調整，主要體現在彌漫性膠質瘤、髓母細胞瘤、胚胎性腫瘤。根據組織學和分子特征定義新的腫瘤類型，包括膠質母細胞瘤，IDH野生型和膠質母細胞瘤，IDH突變型、彌漫性中線膠質瘤，H3 K27M突變型、室管膜瘤，RELA融合陽性型、髓母細胞瘤，WNT活化型、髓母細胞瘤，SHH活化型、有多層菊形團的胚胎性腫瘤，C19MC變異型。黑色素性神經鞘瘤列為獨立的腫瘤實體，而不再是亞型。雜合性神經鞘膜瘤為新增腫瘤類型。將腦組織侵犯作為非典型性腦膜瘤（WHOⅡ級）診斷標準。采用聯合術語“孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細胞瘤”替代既往腫瘤分類中的“血管外皮瘤”，并引入軟組織腫瘤分級系統［15］。第四版修訂版在命名法、疾病分類學以及報告格式等方面的革新，既是嘗試，也是過渡，期待能夠促進中樞神經系統腫瘤基礎與臨床研究以及流行病學研究［16-17］。WHO中樞神經系統腫瘤分類第四版修訂版簡表參見表5。