對工傷保險費用結算方式的探討

張洪軍

摘 要：最近幾年，隨著工傷保險參保覆蓋面不斷擴大，各個地區工傷保險參保人數也不斷增加。在以往發生工傷后，工傷職工報銷時間相對較長，墊資壓力相對較大，并且工傷職工報銷時需要在經辦機構、醫院之間來回跑。現階段，部分地區針對該現象把工傷保險費用結算引入到了社會保險公共服務統一平臺中，實現了即時結算。下文針對工傷保險費用結算方式進行深入探討，希望可以促進工傷保險高質量發展。

關鍵詞：工傷;保險費用;結算方式

根據相關調查顯示，隨著人們對工傷保險相關政策的了解，對工傷保險的認可度越來越高，參保意識越來越強，參加工傷保險的單位和人員增多了，出現工傷保險的概率也在增長，工傷保險基金的支出也變得更加頻繁，各地區企業在工傷醫療費用支出中使用工傷保險基金的發展趨勢在逐漸上漲，已經受到了業內人士關注。在工傷保險費用結算中，普遍存在一些問題，工傷職工報銷時間相對較長、墊資壓力相對較大、工傷職工報銷時需要在經辦機構、醫院之間來回跑，這些問題非常不利于工傷保險的改革發展，并且還會加重企業與工傷職工經濟負擔。在新一輪機構改革背景下，各地區相關單位需要抓住時機，對工傷保險費用結算方式進行創新和優化，實現即時結算，這樣不僅有助于提升工傷保險政策水平與服務效能，還可以促進工傷保險更好發展。

一、優化工傷保險費用結算方式意義

（一）有助于提升工傷保險政策水平

在優化工傷保險費用結算方式過程中，想要實現即時結算，需要保證地區工傷保險制度統一、支付范圍和標準統一、就醫管理規定和異地工傷就醫資金清算統一等。在統一政策下進行工傷保險費用的結算，可以有效解決不同地區支付標準、流程、管理方式不同的問題，進而有效提升工傷保險政策水平。

（二）有助于提升工傷保險服務效能

通過優化工傷保險費用結算，經辦機構、勞動能力鑒定機構、工傷認定行政部門、醫療機構之間可以實現信息共享，在結算時工傷職工不用對工傷身份、書面證明材料、診療手冊等資料進行提供，可以直接通過社會保障卡實現結算。在這樣的結算模式下，報銷周期變短，可以實現醫療費用零墊付，有效解決了人工報銷、墊付壓力大、審核環節多、申報資料多的問題，提供給工傷職工更加高效的服務，提升工傷保險服務效能。

（三）有助于提升工傷保險精細化管理水平

通過對工傷保險費用結算方式進行優化，促使相關政策規定與標準和信息系統相融合，可以有效提升管理規范性，門診信息、住院診療數據等都向著電子化方向發展，并且在醫師識別職工身份、手上部門、對工傷醫療待遇資格進行判斷等工作也向著電子化方向發展，這在很大程度上提升了就醫結算效率，降低人為審核影響判斷的情況出現，有效提升審核效率。此外，在系統中提供了準確、完整、及時的診療信息，這給智能監控和精細化數據分析提供了可靠的數據支撐，可以有效提升基金風險防控水平。

二、優化工傷保險費用結算方式策略

（一）設立機構，給予組織支撐

在工傷保險費用結算工作中，各地區相關單位可以設立相應機構，為實現即時結算提供組織支撐。比如在省級層面設立工傷保險處，專門負責制定、完善現有的工傷保險制度，統籌制定即時結算工傷保險政策，設立經辦處，由經辦處專門負責辦理工傷保險業務，組織實施即時結算。并且，可以設立一個鑒定指導中心，由該中心專門負責辦理工傷康復鑒定業務。此外，需要組建一支優秀的工傷保險隊伍，可以抽調一些具有豐富工作經驗以及醫療專業背景的職工，進而實現人員強、機構強。

（二）完善制度，給予政策支撐

各地區相關單位根據當地實際情況，提請修改相關條例辦法，對工傷保險政策進行進一步統一細化。與此同時，可以創建完善的工傷保險區級統籌實施辦法，印發相關暫行規定，貫徹落實統一支付政策，確定支付范圍和標準，對各個地區支付范圍和標準不統一的問題進行有效解決。與此同時，還可以創建配套的政策，如工傷醫療異地就醫資金清算辦法、工傷醫療就醫管理辦法等，對工傷保險政策體系進行不斷優化和完善，進而促進工傷保險費用即時結算更好的發展。

（三）利用信息化，給予科技支撐

在信息時代背景下，各地區工傷保險費用結算方式都在向著信息化方向發展，但是部分地區信息化程度不夠。因此，各地區相關單位可以構建一體化工傷保險結算系統，在系統中具備工傷認定、就醫結算、勞動能力鑒定、財政撥款、工傷醫療智能監控、社?？ňC合應用等功能，可以實現認定鑒定、工傷保險參保繳費、待遇支付、財政撥款、審核撥付全過程信息化。并且，各地區相關單位可以利用該系統，在信息方面和財政部門實現對接，在工傷基金審核工作、審核工作、撥付工作中，全面向著電子化趨勢發展。此外，還可以利用該系統和衛生健康部門進行業務對接，在衛生健康廣場和智慧醫療信息化建設過程中融入即時結算需求，促使相關單位之間信息的互通共享，便于醫師對工傷職工信息、歷史診療信息進行實時獲取，提供給工傷職工對癥治療。

（四）優化流程，給予效率支撐

在工傷保險費用結算中，可以通過信息系統，有效優化結算流程。首先，針對勞動能力鑒定流程、工傷人工流程等需要進行規范，統一相關業務表格格式、項目，在規定時間內在信息系統中輸入相關信息，并把信息同步到經辦機構。在這樣的工作流程中，在就醫結算和申領待遇時，工傷職工不需要提供書面的認定與鑒定材料。其次，在結算工作中，可以利用信息系統，設定結算條件與參數，自動判斷是否滿足即時結算條件，不需要進行人工核對。再次，在醫療機構直接結算時，其中涉及到住院伙食補助費用，針對這部分費用可以在工傷職工出院以后，直接支付到社保卡賬戶中，工傷職工需要帶著票據到相關機構報銷。最后，在劃撥醫療機構資金時，可以通過一體化系統，進行撥付申請提出，然后財政部門根據經辦機構提出的申請，在網上進行撥付，這樣可以實現相互制約，還可以實現經辦、認定、資金劃撥、鑒定的互聯。

（五）創建協調機制，給予共建共治支撐

在工傷保險費用結算中，想要實現即時結算，對內需要實現經辦機構、行政部門、勞動能力鑒定機構之間的業務協同，進而有效減少不必要環節，進而減輕用人企業、單位、工傷職工的辦事負擔。與此同時，對外需要注重和財政部門、衛生健康部門的業務協同，對接結算系統和財政、衛生健康部門業務系統，引入即時結算業務需求，進而實現無縫對接資金申請劃撥和工傷職工就醫掛號以及結算業務。首先，各個地區可以創建統一的協調機制，樹立一盤棋的思想。在該過程中，可以組建工作領導小組，組織領導工傷保險費用即時結算工作，注重和相關部門的交流和協調，其中包括財務部門、衛生健康部門等，并且還需要注重統籌協調和聯絡配合各個市縣。其次，各級工傷保險行政部門、信息部門、經辦機構互相之間需要做到配合密切，通過合力推進，創建完善的管理服務體系，做好基金監管業務、經辦服務、軟件應用、政策制定的工作。

三、結束語

總而言之，在新時代背景下，對工傷保險費用結算方式進行優化是非常重要的，不僅可以提升工傷政策保險水平和服務效能，還可以實現精細化管理工傷保險，提升信息化程度，提升工傷保險部門的協同能力。工傷保險費用結算涉及到很多部門的工作，業務鏈也相對較長，對工傷保險費用結算方式進行不斷優化，通過即時結算，可以有效促進我國全面推進工傷保險制度。因此，在實際工作中，相關單位應結合實際情況，以政策制度為基礎，充分利用信息系統，優化結算流程，創建協調機制，進而構建即時結算的工傷保險費用結算方式，促進工傷保險更好的發展。

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