離世患者醫保卡牽出“騙保案”

辛穎　趙天宇

一位尿毒癥患者拿著七個人的醫保卡，到醫院開藥，幾百盒的藥價值10多萬元，把一輛小三輪車裝的滿滿當當，離開醫院。

這樣的情節出現在，2020年12月18日晚6點左右，一篇名為《我們的醫保基金被人偷走了》的舉報帖中。

舉報者，是廊坊市中醫醫院（下稱“廊坊中醫院”）特病門診的兩位醫生。這一舉報帖發布在網上，直指三甲醫院廊坊中醫院存在“騙保7人團伙”和“大處方”。

接到舉報的廊坊市相關部門在深入調查后，發現這個套保“團伙”實涉12人，大多患有嚴重疾病，其中2人已經去世，但仍在開藥。目前，涉嫌犯罪的5人已被公安機關采取強制措施。

而另一位經常來醫院開“大處方”的姜姓離休干部，被查出不對癥的違規購藥達21萬余元，已全部追繳。

正值國家醫保局、衛健委打擊欺詐騙保專項治理“回頭看”期間，這使廊坊的舉報，迅速引起圍觀，有20多萬網友點贊。

雙方各執一詞

二位舉報者，從2020年2月起，不斷向醫院領導舉報院內存在騙取醫保基金現象，且稱分管醫保業務的副院長邢穎濤與騙保患者“有關系”。

“舉報信中的部分內容不屬實。具體情況還在調查。”廊坊中醫院醫改辦負責人周玉剛回應《財經》記者稱。

醫院內部的初步調查結果是，舉報信中提及的鮑某是尿毒癥患者，副院長邢穎濤和他沒有關系;也沒有一個人拿著七張醫保卡那么夸張，只是偶爾，鮑某會拿著親屬的醫保卡來，醫院信息系統中有三人姓鮑，幾人經常一起來開藥;處方初步看也沒有問題，都是尿毒癥患者需要的。

這一調查結論，兩位舉報者不認可。

期間，在2020年11月6日，廊坊中醫院暫停了兩位舉報醫生的處方權。《財經》記者獲得的一份廊坊市衛健委文件顯示，在11月初抽查中發現上述兩名醫生存在違規行為，由廊坊中醫院暫停其處方權。

廊坊中醫院的理由是，上級監管部門來院檢查時，發現其所開處方，超說明書、超時、超劑量、超適應癥用藥。具體有，一個蟾酥粉處方為大處方，另一個為女性患者開具治療前列腺的藥物，且對同一患者開具多種癌癥腫瘤藥物。并有8張二人開具的處方被指出，“無特殊情況處方用量超過7日用量，需延長處方未注明理由。”

兩位舉報者在接受《財經》記者采訪時認為，自己的處方沒有問題，受到處分另有原因，是因為舉報。二人稱，此前曾被騙保者威脅用“三輪車撞人”。

《財經》記者致電副院長邢穎濤進行求證，其回復“所有問題請聯系周（玉剛）科長”。

隨后，二人向當地衛健委反映情況。衛健委中醫科調查結果是，廊坊市中醫醫院開具的蟾酥粉處方，均用于腫瘤慢性病患者，且最大用量為30天，不存在超量開具蟾酥粉的情況。

兩人決定將舉報信直接發布到網絡，不到24小時，2020年12月19日下午，廊坊市醫保局、衛健局、紀檢等聯合組成的調查組，進駐廊坊中醫院。

2020年12月21日，兩位舉報者接到醫院通知，恢復其處方權，《財經》記者了解到，二人已經回到醫院出診。

兩天后，兩位舉報者接受了調查組面訪，“調查組的人不斷問我，是否知道一位丁姓患者已經去世，此人正是‘七人團伙中的一位，還問我此前為什么給已經去世的人開藥，我說我不知情，去世的人怎么還會有特病患者專用的醫保卡？”

2021年1月7日，調查結果公布，套保“團伙”實涉12人。目前，涉嫌犯罪的5人已被公安機關采取強制措施。

涉嫌騙保行為已完成階段調查。但兩位舉報者和醫院的糾葛，還涉及醫院內部管理的糾紛，截至《財經》記者發稿，廊坊市紀委已成立專案組。

事實上，有些騙保行為很隱蔽，既有定點醫療機構和定點藥店欺詐騙保，也有參保人員、用人單位、經辦機構參與，固定證據較為困難。圖/IC

特病門診是重災區

“他那天把藥裝滿了三輪車，上車后回頭看了一眼醫院，那個表情我忘不了，就是農民豐收的表情。”一位舉報者告訴《財經》記者，鮑某是從特病門診開出的藥，因為好奇鮑某為什么開這么多藥，他曾專門跟其到醫院門口。

醫院設立特病門診，是給大病、慢病患者提供的一項便利，特病患者可以在門診開藥、治療，按照住院比例報銷。

按廊坊市醫保標準，特病患者在門診看病，每年醫保報銷起付線500元。其中，大病的報銷比例最高，如尿毒癥報銷比例為85%，最高可報銷15萬元;血友病、惡性血液病等報銷比例75%，最高可報10萬元。

為方便患者開藥，特病患者門診開藥審核流程近年來一直在簡化，在門診成立特病科也是舉措之一。2019年9月成立的廊坊中醫院特病門診見效明顯，“每天有100多個號”，即便在周末其他內科診室少有患者的時候，特病門診外也在排隊。

兩位舉報者是2019年退休被返聘到特病門診，發現鮑某開藥異常是2020年2月，此時新冠疫情防控嚴格，為減少患者去醫院，也不耽誤其用藥，國家醫保局在2月2日發文支持“長處方”，醫生一次可以開出三個月的用藥量。此前，慢病處方周期最長一個月。

廊坊市從2020年2月5日開始執行新規。“鮑某來了都是要求按照最大量開藥，每個月拿好幾個人的醫保卡來，開一樣的藥，有幾個人的卡是固定的，有幾個人的卡是偶爾出現，比較常見的有7個人。”一位舉報者向《財經》記者提供的鮑某掛號記錄中，在不到四個月的時間里（2019年11月4日-2020年2月13日），鮑某6次掛號特病門診。

其中，2月7日的處方中，鮑某在特病門診分別開了30盒開同、30盒羅蓋全，用藥天數35天。不過，另一張處方顯示，2月13日，鮑某再次來到特病門診開藥，開同、羅蓋全又各開了30盒。

一位鄉鎮衛生院的全科醫生對《財經》記者分析，這些藥都是腎功能衰竭患者用藥。如果是平時，20盒都很難開出來，但是疫情期間可能開到三個月或者更長的用量，單看一張處方是沒有問題的。但是如果患者每個月都開這么多藥，確實有問題。

在舉報人提供的另一份證據中，4月1日到特病門診掛號的一份開藥結算單，有5筆開藥總金額均為9357.12元，另5筆開藥金額均為2927.25元，其中有兩位鮑姓患者。

“我也遇到過患者主動要求多開藥的情況，有時已經給他開了一個月的藥，過了半個月他說吃完了、藥丟了、沒保存好，各種理由，一兩次可以，如果連續三個月我就堅決不會再給他開藥了，也是懷疑他涉嫌騙保。”上述全科醫生說。

舉報人還提供了一個10月23日的處方，與上述4月特病門診開藥結算單中的5人同名，其中，有兩人開具30盒開同、36盒羅蓋全和50盒百令膠囊。另外三人開具20盒開同、36盒羅蓋全以及50盒百令膠囊，用藥周期在三到四個月。

看過舉報人提供的處方后，一位三甲醫院血透醫生對《財經》記者分析，如果按他平時的用藥習慣，30盒開同可以用七八個月。正常情況下醫生絕無可能以這樣的量去開藥，不是醫生的問題，是后面有黑色產業鏈，多開藥，然后拿去私下賣掉，以此騙保、賺錢。大多數情況是患者自己要求開這么多，醫生都是被動開處方，也不排除相互勾結。

據舉報人稱，鮑某是廊坊市中醫醫院的老患者，以前20多天來一次，最多能開一個月的藥，疫情之后就越開越多。就此，《財經》記者向廊坊中醫院兩位腎病科門診醫生求證，均表示不了解情況。

“我曾問過鮑某開這么多藥干嘛，他說換點錢花。”一位舉報者說。

據兩位舉報者稱，曾先后跟同科室醫生、醫務科主任、副院長、院長反映過情況，但都沒有結果。

此外，特病門診的多張“大處方”也在舉報中被提及。一位舉報者向《財經》記者出示了處方，并分析，離休干部藥品醫保全額報銷，且沒有上限，有一位離休干部的家屬常來開藥，在6月17日給開了增強免疫力的日達仙20支，500元一支，用20天。僅僅隔了兩天，在6月19日又開了20支，用10天，從每天一支改為每天兩支。加上其他的藥，僅這兩次，就開藥價值4萬多元。

虛構的醫療行為

舉報信在2020年12月18日上網后一個多小時，一位廊坊中醫院相關負責人就收到省級輿情監測部門的信息，“我是全院第一個知道的。向院領導匯報時，領導只是回復‘行了，知道了。”

第二天上午，廊坊中醫院針對舉報內容緊急開會，院內成立兩個調查組，醫務科牽頭調查醫療業務，紀檢部門調查是否存在違紀行為，并公開發文“醫院已經在調查處理”。

“上午的會院領導都在，當場就核實，邢穎濤副院長跟舉報信提及的患者沒有關系。醫院目前還在進一步核實究竟開了多少藥，用藥量是不是符合醫保規定，有沒有超過三個月的標準。帖子上雖然說了好幾種藥，但是這幾種藥不一定都開給同一個病人了。”周玉剛說。

有關兩位醫生處方權被暫停一事，周玉剛解釋，“醫院是按照市里的要求暫停處方權的，市里下來檢查發現了他們二人的處方有問題。”

市檢查行動發生在一個月前。2020年11月6日，廊坊市多部門聯合組織的醫保醫療專項整治現場抽查，檢查組成員包括紀檢監察、衛健、醫保等。

廊坊中醫院是被抽查的單位之一，抽檢結束后，檢查組立即向醫院管理層反饋問題，并要求醫院進一步核實。

除了特病門診處方問題外，抽檢中暴露出的問題并不少。據舉報人給《財經》記者提供的11月6日廊坊中醫院院方會議記錄顯示，在此次抽查中，醫保專家查出三項問題，衛健發現九項問題。

衛健部門在查病歷時，發現醫院虛構醫療行為，在使用中藥時虛構理由用藥，西醫開具中藥，個別病例存在少收檢查費和多收費。

其中，對于住院患者床位費與實際住院天數不符這一項，醫院在整改方案中解釋，經調查，引發此項問題的原因有兩種，一是人為原因，患者出院時未仔細核對賬目;二是系統不穩定，造成自動過費。

暫停兩位特病門診醫生處方權的措施，也出現在這份整改方案中。“醫院同事告訴我，檢查中有6名醫生處方被發現有問題，只有我們兩人被停處方權。”舉報人強調，不是因為被停了處方權才舉報的，從2月份開始在院內舉報，現在被停了處方權，又到醫保、衛健委反映，都沒有結果，也沒有恢復處方權，才面向公眾的。

2020年12月20日，舉報帖子被刪除，兩位舉報者均不知。

查處騙保“舉一反三”

廊坊市醫保局得到消息已是2020年12月18日23點36分，局長張寶東當即安排，第二天上午取消市、縣兩級醫保人員的休息日，召回已經到外地探親的工作人員，對所有門診特病患者醫保基金使用情況進行全面排查。

市醫保局派出三人，隨聯合調查組進駐廊坊中醫院，進行基礎數據核查。一位廊坊市醫保工作人員對《財經》記者坦言，“（患者如果）吃一部分賣一部分，這東西不好定。比如一個人說每天吃兩碗飯，實際上吃一碗賣一碗，等你去看的時候，他就是吃兩碗。”

醫保部門可以通過醫保后臺系統監控患者取藥的數據，但“舉報內容涉及到一個問題，患者開這個藥，到底是我吃了還是我賣了，我們得篩數據再核實”。廊坊市醫保局相關負責人告訴《財經》記者，“我們一定會按規章制度辦事，如果涉及到違法違紀，會移交給相關部門，如果涉及到基金流失，我們一定追究責任。”

對于用醫保卡他人代開藥，確實存在特事特辦的情況，比如一些重癥、癱瘓在床的患者，可以由家屬代為開藥。

“任何一個政策它都要兼顧原則和人情。”廊坊市醫保局相關負責人說。

廊坊市醫保局對全市門特癌癥病人用藥情況進行了數據篩查，發現部分癌癥患者購藥與門診特病申報病種治療所需用藥不符，比如甲狀腺癌患者購買治療前列腺癌和乳腺癌的藥品“戈舍瑞林”，前列腺癌患者購買治療乳腺癌藥品“來曲唑”。對此，醫保部門已決定再成立專案組進行調查處理。

自2020年8月起，廊坊市醫保累計收回違規資金526萬元。

近日，國家醫保局基金監管司負責人公開表示，在全國范圍內部署開展欺詐騙保行為集中專項整治工作，嚴肅查處違規騙保行為，維護醫保基金安全，強化基金監管高壓態勢。

事實上，有些騙保行為很隱蔽，既有定點醫療機構和定點藥店欺詐騙保，也有參保人員、用人單位、經辦機構參與，固定證據較為困難。

“門診慢、特病套保更為隱蔽，比虛假住院的查處難度更大，其實門診騙保案件數量并不少，只不過個案金額規模都相對較小，而醫保公開的典型案例以大額為主。”一位地方醫保局負責人對《財經》記者說。