肌內(nèi)效貼聯(lián)合運動想象療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效分析*

高 政，徐 迪，楊 婷，蔣慶新

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科 210006)

腦卒中作為老年人神經(jīng)系統(tǒng)的常見病變，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，是威脅我國人群健康的重要疾病之一。由于該病造成的功能障礙通常會伴隨患者終生，不僅使其身體健康受到嚴重危害，其生活質(zhì)量也會受到影響，而且持續(xù)的醫(yī)療也給患者、家屬和社會帶來沉重的負擔[1-3]。作為腦卒中后遺癥的常見并發(fā)癥，肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%～70.0%[4-6]，直接影響患者的自理能力，降低其生存質(zhì)量[1，7-9]。腦卒中患者肩手綜合征的治療對患者上肢功能恢復、自理能力和生存質(zhì)量的提高，以及降低疾病負擔均有重要意義，已成為腦卒中并發(fā)癥治療的研究熱點。目前，被廣泛用于腦卒中后肩手綜合征恢復治療的方法多樣，包括運動想象療法、鏡像治療法、肌肉膠貼、脊髓電刺激、臂叢神經(jīng)阻滯等[10-14]。但患者對不同治療方法的敏感性存在差異，因此聯(lián)合療法通常會克服患者對單一治療不敏感的情況，對提高患者的臨床恢復效果有較大的臨床意義。本次研究聯(lián)合肌內(nèi)效貼療法及運動想象療法治療腦卒中后肩手綜合征，探索聯(lián)合療法的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月于本院康復醫(yī)學科治療的腦卒中患者164例，所有患者均依照中華醫(yī)學會確定的相關診斷標準經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死或腦出血[15]，并同時滿足下列納入標準：(1)依據(jù)中國康復研究中心指定的肩手綜合征診斷及分期標準確診為Ⅰ、Ⅱ期肩手綜合征[16]；(2)腦卒中首次發(fā)病；(3)年齡40～70歲；(4)依從性好，可以配合各項檢查并積極配合治療；(5)運動覺和視覺想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ)評分大于或等于25分。排除標準：(1)病變部位在小腦、腦干，或者為多發(fā)性病灶患者；(2)失語或認知功能障礙[簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)<17分]患者；(3)腦卒中后抑郁癥患者(Hamilton量表評分小于7分)。本研究為析因設計，共設4個處理組：常規(guī)康復治療組(對照組)、運動想象療法組、肌內(nèi)效貼治療組(肌內(nèi)效貼組)及肌內(nèi)效貼聯(lián)合運動想象療法組(聯(lián)治療合組)，每組各41例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)康復治療進行干預。在常規(guī)康復措施干預的基礎上，運動想象療法組患者還需由治療師引導患者進行運動想象治療；肌內(nèi)效貼組患者還需根據(jù)不同的疼痛及水腫部位采取不同治療措施。聯(lián)合治療組患者接受常規(guī)康復治療、運動想象療法及肌內(nèi)效貼聯(lián)合治療。所有患者均持續(xù)治療25 d。

1.2.1常規(guī)康復治療

常規(guī)康復治療主要包括良肢位擺放，以及每天30 min的關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、誘發(fā)上肢分離運動訓練及日常生活活動能力(ADL)訓練等。

1.2.2運動想象治療

治療師引導患者進行運動想象治療，治療時患者置于安靜環(huán)境中，由治療師講解并分析想象動作，并與患者共同分析拆解動作特征，幫助患者了解和完成目標動作的模式及感覺，隨后在仰臥位聽取運動想象指導錄音，根據(jù)錄音指導完成練習。指導錄音共分為3個部分：(1)全身放松，該過程持續(xù)2～3 min；(2)運動想象指導，在想象的任務中強調(diào)患者運用全部感覺，該過程持續(xù)5～7 min；(3)脫離想象并將注意力集中于周圍環(huán)境并睜眼2 min。本研究中接受運動想象療法的患者每天接受2次治療。

1.2.3肌內(nèi)效貼治療

根據(jù)患者不同的疼痛及水腫部位采取相應治療措施。肩部疼痛患者采用坐位或仰臥位，利用自然拉力的“X”形貼布痛點貼扎，以緩解肩部疼痛。手部疼痛或水腫患者采用坐位或仰臥位，手臂旋前平置于治療板，手腕旋于床沿，手腕自然屈位，并用爪形貼布貼扎，“錨”置于肱骨外上髁，沿腕伸直肌群延展，“尾”從手背拉伸并纏繞指尖。每貼持續(xù)5 d后更換新貼，5次為1個療程。

1.3 療效評價

(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，0分表示無痛感，10分表示劇痛。(2)腫脹程度：通過排水法進行測定，每次測定時間均為晨起運動前，測量時將患者手臂垂直浸入帶有刻度裝滿水的測量容器內(nèi)，根據(jù)排水體積確定手臂腫脹變化情況。(3)上肢運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FAM)量表中上肢及手臂部分進行評估，共33個條目，總分0～66分。(4)日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)評價，共10項，總分0～100分。(5)療效綜合評價：浮腫疼痛消失，關節(jié)活動無受限，且手部肌肉無萎縮判為顯效；浮腫及疼痛基本消失，關節(jié)活動輕度受限，且手部肌肉萎縮不明顯判為有效；治療前后疼痛及浮腫情況無改觀，肌肉萎縮加重判為無效[17]。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 各組基線資料比較

各組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；基線FMA評分、Barthel評分、VAS評分及上肢腫脹程度比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，人口學特征及評價療效的各指標基線水平在各組間分布均衡可比，見表1～2。

表1 各組基線資料比較(n=41)

2.2 干預前后各組各評價指標比較

組內(nèi)比較：與治療前比較，各組患者治療后VAS評分、腫脹程度下降，F(xiàn)MA評分及Barthel評分升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。組間比較：治療前后，4組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=23.030，P<0.001)，聯(lián)合治療組VAS評分下降幅度最高，對照組VAS評分下降幅度最低；4組腫脹程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=177.648，P<0.001)，腫脹減小程度：聯(lián)合治療組>肌內(nèi)效貼組>運動想象療法組>對照組；4組FMA評分及Barthel評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=135.571、114.092，P<0.001)，評分增幅度：聯(lián)合治療組>肌內(nèi)效貼組>運動想象療法組>對照組，見表2。

表2 各組治療前后各指標比較

2.3 析因設計方差分析

2×2析因設計方差分析結果顯示，在考慮不同療法的交互作用后，運動想象療法及肌內(nèi)效貼均存在主效應(P<0.05)，且兩種療法對腫脹程度、FMA評分及Barthel評分的改善存在協(xié)同的交互效應(P<0.05)，見表3。

表3 各組干預后FMA及MBA評分變化的方差分析

2.4 各組療效比較

各組有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.803，P=0.003)；進一步組間兩兩比較顯示，對照組與聯(lián)合治療組有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.46，P<0.001)，見表4。

表4 各組綜合療效(n=41)

3 討 論

運動想象曾被廣泛應用于體育訓練及教學等領域，主要為了提高運動員的動作準確性并縮短應激反應時間，對技術動作的熟練及定型有很好的輔助作用。近年來，該方法被應用于神經(jīng)器質(zhì)性病變(如腦卒中)患者神經(jīng)功能的恢復，并有著顯著的療效[18-22]，主要通過患者對健康狀態(tài)下的運動記憶不斷激活大腦相關區(qū)域，從而恢復運動能力。針對運動想象療法的理論有多種，目前神經(jīng)肌肉理論被廣泛接受[23-24]，該理論認為個體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以記錄具體運動的流程，如果實際運動與運動記憶的運動流程相同，那么運動想象過程會修復并強化該運動流程。本研究發(fā)現(xiàn)，運動想象療法可促進腦卒中合并肩手綜合征患者上肢功能的恢復。

肌內(nèi)效貼是一種將彈性膠布貼于體表保護肌肉骨骼并促進運動功能的非損傷性治療手段，該方法對肩手綜合征患者肩部及手臂水腫、關節(jié)移位及活動受限等癥狀有針對性的治療作用[25-26]，其持續(xù)的回縮力可以不斷按壓淋巴及肌肉，達到增加皮膚肌肉間隙，促進深層淋巴、血液循環(huán)的目的。本研究結果顯示，肌內(nèi)效貼對腦卒中合并肩手綜合征患者上肢水腫及運動功能恢復有明顯的療效，且療效較運動想象療法更明顯。

本研究中運動想象療法或肌內(nèi)效貼療法對腦卒中合并肩手綜合征患者上肢功能恢復的療效顯著，與相關研究結果一致[27-29]。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)以上兩種治療方式在腦卒中合并肩手綜合征患者的康復治療上存在協(xié)同作用，聯(lián)合應用可以明顯改善患者水腫、上肢運動功能及日常生活運動功能。分析原因可能是由于肌肉效貼增加了皮膚肌肉間隙，并可改善局部淋巴及血液循環(huán)，進而提高局部神經(jīng)功能，加強運動想象過程對運動流程的修復及強化。

綜上所述，運動想象療法作為一種不依賴硬件設施的康復療法，醫(yī)療成本較低，使其與肌內(nèi)效貼療法聯(lián)合應用具有可行性，二者聯(lián)合可以在不明顯增加患者醫(yī)療負擔的條件下改善療效，對患者的康復治療有著重要的意義。