產(chǎn)后出血臨床病例分析

張春芳，楊師琪，劉先保

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布了產(chǎn)后出血臨床實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)，對(duì)產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)的定義進(jìn)行了修訂，認(rèn)為無(wú)論采取何種分娩方式，胎兒娩出后24h內(nèi)(包括產(chǎn)時(shí))累積出血量≥1 000mL或出血伴有低血容量的癥狀或體征即為產(chǎn)后出血[1-2]，區(qū)別于傳統(tǒng)的陰道分娩出血量≥500mL或者剖宮產(chǎn)出血量≥1 000mL。產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥及產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生率升高，是我國(guó)乃至全世界孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因[3-4]。目前全世界產(chǎn)后大出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，尚沒(méi)有哪種單一措施能有效治療產(chǎn)后出血。臨床處理主要采取綜合措施，包括藥物宮縮劑、止血?jiǎng)⑼饪剖中g(shù)止血、合理補(bǔ)液及輸血等措施，甚至最終無(wú)效即實(shí)施子宮切除術(shù)。我國(guó)1/3的孕產(chǎn)婦死亡是由PPH引起的，可避免的孕產(chǎn)婦死亡中有一半是PPH導(dǎo)致的。截至目前，尚未見(jiàn)對(duì)PPH處理相關(guān)方法及措施的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，我院作為區(qū)域重癥孕產(chǎn)婦救治中心，每年收治周邊眾多相關(guān)患者，具有一定救治經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就2016—2018年來(lái)我院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，根據(jù)不同出血量分組，觀(guān)察按出血量分級(jí)綜合處理措施的差異，為產(chǎn)后出血分級(jí)管理提供救治策略支持。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)后出血的283例產(chǎn)婦的臨床資料，按出血量分為三組：①A1組：出血量1 000～<2 000mL，共171例；②A2組：出血量2 000～<3 000mL，共58例；③A3組：出血量≥3 000mL，共54例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患危及生命者；先天性疾病；合并子宮肌瘤及其他子宮疾病。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1產(chǎn)后出血定義

胎兒娩出后24h內(nèi)(包括產(chǎn)時(shí))累積出血量≥1 000mL或出血伴有低血容量的癥狀或體征，不受分娩方式的制約[5]。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)不同產(chǎn)后出血組一般情況：產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、分娩方式、瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等；②入院及出院前血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、紅細(xì)胞比容(erythrocyte volume,HCT)；③產(chǎn)科藥物及液體使用：縮宮素、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯、氨甲環(huán)酸/氨甲苯酸、鈣劑、補(bǔ)液、輸血等；④產(chǎn)科操作干預(yù)：宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)及子宮切除術(shù)等情況。

1.2.3出血量估計(jì)方法

陰道分娩的產(chǎn)婦收集產(chǎn)房護(hù)理記錄單出血量，即在胎兒娩出后將彎盤(pán)放置于產(chǎn)婦的臀部下，測(cè)量留于彎盤(pán)內(nèi)的血液。剖宮產(chǎn)收集麻醉記錄單病房護(hù)理記錄單出血量，即采用稱(chēng)重法統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量及此后24h出血量，術(shù)中前后稱(chēng)重產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等重量相減即術(shù)中出血量(除去羊水量)，術(shù)后24h產(chǎn)褥墊及傷口涂料重量計(jì)算術(shù)后24 h出血量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦一般情況

不同組瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、陰道分娩、剖宮產(chǎn)、ICU轉(zhuǎn)入例數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1；所有產(chǎn)后出血患者入院及出院前HGB、HCT、纖維蛋白原差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同出血量產(chǎn)婦一般情況

表2 不同組產(chǎn)前及出院前HGB、HCT、纖維蛋白原情況

2.2各組產(chǎn)后出血干預(yù)情況比較

三組患者使用卡前列甲酯、氨甲環(huán)酸/氨甲苯酸、鈣劑、晶體液、羥乙基淀粉、輸血、外科手術(shù)干預(yù)措施總次數(shù)、盆腔血管結(jié)扎、子宮部分/全切除差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且除卡前列甲酯外，與A1組相比，A2和A3組需要干預(yù)的比例或總量更大(F/χ2值分別為7.137、6.407、14.024、34.548、67.635、102.900、45.540、49.320、91.121，均P<0.05)；三組患者使用卡前列素氨丁三醇及其他外科干預(yù)手段差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3及表4。

表3 不同出血量組產(chǎn)婦藥物及液體干預(yù)措施

表4 不同出血量組外科干預(yù)措施[n(%)]

2.3輸血情況比較

283例患者中共182例患者接受輸注血液制品治療，三組接受紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿的總量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著出血量的增加，需要接受輸血治療的總量更大(F值分別為102.900、77.503，均P<0.05)；三組接受其他血制品包括輸注血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物的總量差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 不同出血量組產(chǎn)婦輸血情況比較

3討論

2017年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)重新定義產(chǎn)后出血，但新指南缺乏對(duì)出血量的分級(jí)診治。產(chǎn)后出血量多少是整個(gè)救治過(guò)程中采取干預(yù)措施的重要依據(jù)，各患者在救治過(guò)程中出血量不同，處理措施也相應(yīng)不同。根據(jù)產(chǎn)后出血定義超過(guò)1 000mL即需要進(jìn)行臨床干預(yù)，而根據(jù)本重癥孕產(chǎn)婦救治中心數(shù)據(jù)顯示，出血量大于3 000mL的產(chǎn)婦子宮切除的比例明顯增多。所以將283例病例分為1 000～<2 000mL、2 000～<3 000mL、≥3 000mL三組進(jìn)行觀(guān)察，以求為產(chǎn)后出血分級(jí)管理提供治療策略支持。

3.1產(chǎn)后出血的止血方法

產(chǎn)后出血的外科操作止血無(wú)外乎三類(lèi)：第一類(lèi)首先恢復(fù)子宮生理和正常解剖，這涉及修復(fù)撕裂傷，修整組織，恢復(fù)正常的子宮解剖結(jié)構(gòu)，是旨在恢復(fù)子宮復(fù)舊的過(guò)程；第二類(lèi)通過(guò)手術(shù)血管結(jié)扎和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)減少子宮血流量，從而減少失血；第三類(lèi)通過(guò)B-lynch縫合技術(shù)或子宮球囊填塞術(shù)壓迫子宮的血管從而減少出血。如果以上措施失敗，子宮切除術(shù)成為治療產(chǎn)后出血的最終方法。本研究中因產(chǎn)后出血而實(shí)施的外科操作止血方式中B-Lynch縫合術(shù)10例，行宮腔球囊填塞64例，子宮動(dòng)脈栓塞23例，子宮下段環(huán)形結(jié)扎33例，三組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其控制術(shù)中/術(shù)后出血的效果尚需進(jìn)一步評(píng)估。但子宮切除44例，外科干預(yù)措施總次數(shù)306次，行盆腔血管(子宮動(dòng)脈)結(jié)扎術(shù)132例，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明出血量增加，采取干預(yù)綜合措施次數(shù)增多，尤其出血量大于3 000mL的子宮切除術(shù)是產(chǎn)科一項(xiàng)有效的干預(yù)措施。對(duì)產(chǎn)后出血患者多采用保守性止血治療力爭(zhēng)保留子宮，但當(dāng)出血量明顯增加威脅生命時(shí)，選擇子宮切除術(shù)可有效阻斷大出血，挽救生命[6]。2017年ACOG指南提出當(dāng)保守的治療措施失敗時(shí)子宮切除被認(rèn)為是最終治療方法[1]。本研究中44例采取子宮全切或部分全切患者出血量平均為3 193mL，而保守止血治療患者出血量平均為1 456mL，且出血量≥3 000mL組中子宮切除的比例明顯高于出血量小的組。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，當(dāng)出血量≥3 000mL時(shí)，合并瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入，懷疑羊水栓塞，出血洶涌，積極救治后病情無(wú)改善或繼續(xù)加重者應(yīng)考慮子宮切除。

產(chǎn)后出血除了手術(shù)操作干預(yù)，藥物使用也是一項(xiàng)重要措施。縮宮素是產(chǎn)科常用的藥物，本研究使用卡前列素氨丁三醇共275例，三組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究使用卡前列甲酯共35例，氨甲環(huán)酸/氨甲苯酸共232例，鈣劑共236例，三組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著出血量增加，除了外科操作干預(yù)外，加強(qiáng)宮縮以及止血也是產(chǎn)后出血臨床重要干預(yù)措施之一。

3.2產(chǎn)后出血的容量管理

產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)洶洶，出血量不易準(zhǔn)確估計(jì)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)往往已達(dá)中重度休克標(biāo)準(zhǔn)，其凝血功能可能失代償，貽誤搶救時(shí)機(jī)。但大量輸血會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥、低鈣血癥、低體溫和酸中毒，致使凝血功能紊亂，加重產(chǎn)科出血，因此平衡輸注血制品至關(guān)重要[7]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，三組輸注紅細(xì)胞及血漿差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他血制品如血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物的使用差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他血制品應(yīng)用較少的原因?yàn)榕R床獲取血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物比較困難，且目前產(chǎn)科患者血液制品替代治療和輸血時(shí)機(jī)的選擇主要依據(jù)創(chuàng)傷性文獻(xiàn)和少數(shù)臨床報(bào)告。本文統(tǒng)計(jì)了283例產(chǎn)后出血時(shí)按治療單位計(jì)算的成分輸血比例：①出血量<2 000mL時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液∶新鮮冰凍血漿∶普通血漿=2∶1∶1，晶體：膠體=2∶1；②出血量2 000～<3 000mL時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液∶新鮮冰凍血漿∶普通血漿=1.3∶1∶0.8，晶體∶膠體=2∶1；③出血量≥3 000mL時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液∶新鮮冰凍血漿∶普通血漿=1.5∶1∶0.5，晶體∶膠體=3∶1。理論上認(rèn)為輸注新鮮全血更利于補(bǔ)充循環(huán)容量及維持血液功能成分的比例，避免發(fā)生稀釋性凝血障礙[8]，但因?yàn)檠淳o張，實(shí)際工作中很難保證充足的新鮮冰凍血漿。目前為止，關(guān)于液體種類(lèi)的選擇一直是專(zhuān)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，有研究認(rèn)為ICU低血容量休克用膠體、晶體治療28天死亡率無(wú)明顯差異，但膠體治療90天死亡率較低[9]。創(chuàng)傷外科目前更推薦使用晶體液[10]，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明與晶體液相比，膠體溶液無(wú)任何優(yōu)勢(shì)且價(jià)格更昂貴，而輸注晶體液也未發(fā)現(xiàn)增加器官功能損失及影響預(yù)后[11]。本研究中產(chǎn)后出血病例主要選用晶體、紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿。

對(duì)于胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)等高危出血患者，產(chǎn)后出血量不斷增加，外科操作干預(yù)、縮宮素及止血藥、輸血輸液需求不斷增加。因此，按照出血量分級(jí)干預(yù)，有利于及時(shí)判斷子宮切除時(shí)機(jī)，提高患者預(yù)后。