兒童肺炎支原體肺炎合并胸腔積液臨床表現及危險因素分析

樊亞麗，孫欣榮，賀 雙，李 潔，李兆坤

(1.西安醫學院研究生院，陜西 西安 710068；2.西安市兒童醫院呼吸一科，陜西 西安 710003)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童呼吸道感染中常見的病原之一，肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占住院兒童社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的10%～40%[1]。研究發現，肺炎支原體感染是兒童胸腔積液(pleural effusion，PE)的主要病因之一[2]，MPP合并PE的患兒體內存在過強的免疫炎癥反應，可導致肺組織嚴重損害，病程延長，臨床應盡早診斷，盡早治療[3-5]。本研究對MPP及MPP合并PE的患兒進行回顧性分析，探討MPP合并PE的臨床及實驗室檢測特點，為臨床診治提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年4月1日至12月31日于西安市兒童醫院呼吸一科確診為MPP的137例患兒為研究對象。納入標準：①確診為MPP，診斷標準：符合肺炎臨床表現和(或)影像學改變；血清肺炎支原體IgM抗體陽性、聚合酶鏈式反應方法檢測患兒咽拭子肺炎支原體核酸定量陽性或采用肺炎支原體RNA實時熒光恒溫擴增技術檢測陽性；②所有患兒入院時即有影像學(胸片或CT)檢查，證實有肺炎和/或胸腔積液；③所有研究對象的監護人均知情同意自愿參與研究。排除標準：①排除結核、肺吸蟲等特殊類型感染；②排除先天性心臟病、腎病、腫瘤等非肺炎因素引起的胸腔積液等。

1.2研究方法

臨床資料收集包括：①基本情況：年齡、性別；②臨床表現：發熱峰值、熱程、住院時間、總病程；③實驗室檢查：白細胞計數(white blood cells，WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)；④合并癥：肝功能異常、低蛋白血癥、心肌損害；⑤其他。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般資料分析

137例MPP患兒按照是否合并胸腔積液分為單純MPP患兒(單純MPP組)67例和合并胸腔積液的MPP患兒(合并PE組)70例。單純MPP組平均年齡(6.97±2.52)歲，其中男37例，女30例；合并PE組平均年齡(6.94±1.93)歲，其中男36例，女34例。兩組年齡、性別差異均無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡及性別構成

2.2臨床表現

合并PE組熱峰、熱程、住院時間及總病程均大于單純MPP組，差異有統計學意義(Z值分別為-3.948、-5.032、-4.268、-5.590，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床表現[M(Q1～Q3)]

2.3實驗室檢查

合并PE組WBC、CRP、PCT、LDH均高于單純MPP組，差異有統計學意義(Z值分別為-3.133、-4.903、-3.853、-5.193，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒實驗室檢查結果[M(Q1～Q3)]

2.4合并癥及其他特征

合并PE組發生肝功能異常、低蛋白血癥及心肌損害的比例均高于單純MPP組，差異有統計學意義(χ2值分別為196.300、23.739、10.880，均P<0.05)，見表4。另外，本研究137例患兒中有123例出現肺部實變影，其中67例(54.5%)合并PE。合并PE組出現以肺實變為主的大葉性肺炎比例高于單純MPP組，差別有統計學意義(95.7% vs.83.6%，P<0.05)。合并PE組出現難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)比例高于單純MPP組，差別有統計學意義(57.1% vs.17.9%，P<0.05)。

表4 兩組患兒合并癥情況[n(%)]

2.5受試者工作特征曲線

選取單因素分析(計量資料)有統計學差異的指標，基于Youden指數統計方法進行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析。分別計算出熱峰、熱程、WCB、CRP、PCT及LDH曲線下面積分別為0.694、0.748、0.655、0.743、0.684、0.757，最佳Cut-off值分別為39.95℃、11.5d、11.085×109/L、25.335mg/L、0.155ng/L、310.5U/L，見圖1。根據以上各指標臨界值將137例患兒分組進行計數資料的單因素分析，除LDH外，其他指標均有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

圖1 MPP患兒熱峰、熱程、WCB、CRP、PCT及LDH水平預測合并PE的ROC曲線

表5 兩組患兒臨床表現及實驗室檢查結果比較[n(%)]

2.6多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，是否合并PE為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示熱峰>39.95℃、熱程>11.5d、CRP>25.335mg/L及PCT>0.155ng/L是MPP合并胸腔積液的獨立危險因素，其OR值及95%CI分別為3.577(1.046～12.238)、2.486(1.060～5.831)、3.755(1.570～8.983)、2.599(1.100～6.144)，均P<0.05，見表6。

表6 MPP合并PE的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1 MPP合并胸腔積液臨床表現及實驗室檢查結果分析

本研究發現合并PE的MPP較單純MPP熱峰高，熱程、住院時間、總病程長，推測與MP刺激機體后產生的各種細胞因子以及造成各組織損害所致機體應激反應有關。CRP是一種非特異性全身炎癥反應急性時相蛋白，當機體出現炎癥感染或損傷時會明顯上升，可以通過CRP的表達水平分析評估患兒炎癥反應的程度[6-7]。Gao等[6]人提出CRP及PCT升高可以反映患兒肺炎支原體肺炎合并胸腔積液的嚴重程度、積液量以及預后情況。本研究MPP合并PE組CRP及PCT均高于單MPP組，與徐友寧[7]研究結果相似，提示感染MP后有強烈的炎癥反應參與MPP的病情進展，提示MPP合并PE的患兒機體感染或組織損傷程度較單純MPP更重。LDH是一種細胞質酶，其存在于不同組織器官中，當細胞溶解或細胞膜受到破壞時，釋放的LDH能引起血清LDH明顯升高。郝曉靜等[8]人研究發現LDH升高是MPP合并胸腔積液的診斷線索之一。同時既往研究認為LDH也是難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征之一[9]。本研究MPP合并PE組的LDH高于單純MPP組，與既往研究一致[10]，同樣提示MPP合并胸腔積液患兒機體內炎癥反應較單純MPP患兒更為強烈。另外，本研究通過多因素Logistic回歸分析得出當肺炎支原體肺炎熱峰>39.95℃、熱程>11.5d、CRP>25.335mg/L、PCT>0.155ng/L時均為合并胸腔積液的獨立危險因素。

正常情況下，胸腔內液體的分泌與吸收處于動態平衡狀態，當這種平衡被打破時，會引起過多的胸腔積液，如毛細血管通透性增強、膠體滲透壓降低、毛細血管內靜水壓增高、淋巴回流障礙，其中每項都會引起胸腔積液增加。現認為MPP引起胸腔積液的原因主要是胸膜炎癥引起滲出進而導致免疫炎癥反應，以及受損細胞釋放各種酶、補體及生物活性物質等使胸膜毛細血管通透性增加，促使胸腔積液形成[11]。血清白蛋白(albumin，ALB)是由肝臟合成，具有較強的抗氧化能力，可維持內環境的穩定、調節炎癥反應、減輕血管內皮損傷、改善凝血功能等。ALB不僅可以改善血管內皮損害來減輕毛細血管通透性，減少積液的產生，還可以緩解血管內外膠體滲平衡，減少積液的產生。嚴重感染可起低蛋白血癥，增加抗感染失敗率。本研究顯示合并胸腔積液的MPP患兒中有低蛋白血癥者21例(30.0%)，而單純MPP患兒中無1例合并低蛋白血癥，也證實了合并胸腔積液的MPP機體內炎癥損害較單純MPP更重。

3.2 MPP合并胸腔積液肺外表現

MP不僅引起肺部損害，同時可引起肺外表現，累及神經系統、血液系統、循環系統等多系統，引起相應的疾病[12]。目前認為MP引起肺外組織損傷機制主要是免疫損害，即MP與人體心、肺、腦、肝等臟器存在共同抗原，MP感染后可引起相應淋巴細胞產生抗體，損害相應靶器官；也可通過直接或間接機制發生局部血管炎或血栓性血管閉塞[13]。胸腔積液是肺炎支原體肺炎較多見的一種肺外并發癥。同時本研究中還發現合并胸腔積液患兒肝功能異常、心肌損害較單純MPP患兒人數更多，提示合并有胸腔積液的MPP患兒肺外表現較單純MPP更重。

3.3 MPP合并胸腔積液影像學改變及與難治性肺炎支原體肺炎關聯性

本研究有123例出現肺部實變影，其中67例(54.5%)患兒合并有胸腔積液。肺實變是MPP的主要類型，MPP發生的肺實變與感染MP后機體產生的免疫損傷有關。機體產生的免疫反應及細胞因子刺激越強，則病情越重，因此肺實變的患兒免疫反應強烈同時易產生胸腔積液。

MPP通常被認為是一種自限性疾病，但有部分患兒即使應用大環內酯類抗生素治療7d以上，臨床癥狀及影像學檢查仍然出現惡化，這種MPP被稱之為RMPP[14-15]。RMPP較MPP病情重，發熱時間及住院時間長，肺部感染病灶面積大、密度高，合并胸腔積液、肺氣腫。RMPP更容易累及其他系統，甚至引起多器官功能障礙。本研究中發現合并胸腔積液患兒有40例(57.1%)為RMPP，均給予甲強尼龍琥珀酸鈉治療后體溫逐漸降至正常，較單純MPP組多，證實了RMPP更易合并胸腔積液，且當MPP患兒合并胸腔積液時應高度警惕難治性肺炎支原體肺炎可能性。

綜上所述，MPP合并有胸腔積液患兒機體內有過強的免疫炎癥反應，需警惕難治性肺炎支原體肺炎可能，應適當盡早使用糖皮質激素抗炎治療減輕機體免疫炎癥反應，減少并發癥。同時熱峰>39.95℃、熱程>11.5d、CRP>25.335mg/L、PCT>0.155ng/L均為肺炎支原體肺炎合并胸腔積液的危險因素。