不同季節人工授精助孕結局分析

解晉琳，劉茜桐，于 玲，王 輝，師娟子

(西北婦女兒童醫院生殖中心，陜西 西安 710000)

哺乳動物的生育力受季節影響[1]。然而，季節對人類生殖系統的影響，報道不一[2-3]。不同季節的人工授精(intrauterine insemination，IUI)助孕結局，鮮有研究[4]；關于不同季節的IUI活產率及新生兒出生體重，尚無報道。本研究回顧性分析不同季節第1周期夫精人工授精(artificial insemination by husband，AIH)結局，旨在明確季節與妊娠結局的相關性，以期為不孕癥人工授精治療時機提供臨床證據。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月在西北婦女兒童醫院接受夫精人工授精患者的臨床資料，根據手術日期分為四組，即3月至5月為春季、6月至8月為夏季、9月至11月為秋季、12月至2月為冬季。納入標準：①第1周期AIH助孕；②自然周期；③原發性不孕癥；④雙側輸卵管通暢；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并卵巢儲備功能下降；②合并多囊卵巢綜合征；③合并子宮內膜異位癥；④合并生殖道畸形或子宮異常；⑤合并其他可能致不良妊娠的內外科疾病；⑥既往手術史。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2精液處理

手術日手淫法將精液收集在無菌、無毒的一次性容器內。室溫下液化，先做常規精液檢查，包括精液量、精子濃度、前向運動精子比例、總活動精子比例、液化時間，計算前向運動精子總數，采用非連續密度梯度離心法處理精液。所有精液分析及處理按照WHO第5版《人類精液檢驗與處理實驗室手冊》標準進行。

1.3宮腔內人工授精

窺器暴露陰道宮頸，清潔陰道并拭去宮頸表面分泌物。在B超引導下，將吸有優化處理后精子混懸液的人工授精管由宮頸沿宮腔方向緩慢送入，緩慢推注精子混懸液至宮腔，撤出人工授精管。手術結束，囑患者休息15～30min。

1.4黃體支持及觀察指標

排卵次日予以黃體酮軟膠囊(400mg/日)或地屈孕酮(20～30mg/日)，15天后測血清人絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)，hCG>100IU/L時判斷為生化妊娠，15天后B超檢查。B超可見宮內孕囊定義為臨床妊娠；B超可見孕囊，術后30天及以后未見胎心搏動定義為自然流產；妊娠>28周出生，且嬰兒存活超過28天定義為活產。雙胎分娩記為1次活產。參數計算：臨床妊娠率=B超確認有孕囊的人數/手術人數，流產率=流產人數/臨床妊娠人數，活產率=活產人數/手術人數。

1.5統計學方法

2結果

2.1不同季節患者的一般資料比較

本研究最終共納入患者307例，其中春季68例、夏季90例、秋季82例、冬季67例。四組間女方年齡、不孕年限、基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、基礎E2(estradiol，E2)及體質量指數(body mass index，BMI)的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 不同季節患者的一般資料比較

2.2不同季節患者手術日的一般情況比較

四組間E2峰值、手術日內膜厚度及處理后前向運動精子總數(A+B)的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 不同季節患者手術日的一般情況比較

2.3不同季節患者的臨床結局比較

春季、夏季、秋季和冬季的臨床妊娠率分別為23.53%、15.56%、14.63%和10.45%。雖然春季臨床妊娠率高于其他季節，但差異無統計學意義(χ2=4.541，P>0.05)；秋季未發生流產，夏季和冬季的流產率相似(14.29%)，春季的流產率為18.75%，但差異無統計學意義(P>0.05)；春季的活產率(19.12%)高于其他季節(13.33%、14.63%和8.96%)，差異卻無統計學意義(χ2=2.955，P>0.05)；春季、夏季、秋季和冬季的新生兒出生體重分別為(3.29±0.49)kg、(3.39±0.41)kg、(3.30±0.59)kg和(3.54±0.31)kg，差異無統計學意義(F=0.441，P>0.05)，見表3。

表3 不同季節患者的臨床結局比較

3討論

本研究中，不同季節分組的患者年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、基礎E2、峰值E2、手術日內膜厚度和處理后前向運動精子總數A+B均無統計學差異。盡管春季的臨床妊娠率(23.53%)和活產率(19.12%)高于其他季節，但是，并無統計學差異。而且，不同季節出生的新生兒體重也無統計學差異。

3.1環境溫度和日照時間

季節變換主要通過兩方面影響自然妊娠：環境溫度和日照時間[5-6]。低于身體2～6℃是儲存精子的理想睪丸溫度，熱帶地區或戶外高溫工作的男性精液質量明顯較差，已有研究報道炎熱的天氣會降低精子質量[7-8]。然而，本研究結果顯示冬季的手術日處理后前向運動精子總數略高，但與其他季節相比，差異無統計學意義。有可能與我中心位于陜西西安，屬于中緯度季風性氣候，夏季高溫冬季寒冷，現代生活方式的改變，不可避免會對結果產生影響。精子的受精能力與有活力的精子總數有關，人工授精過程中會優化精子，我中心若處理后前向運動精子總數未達到10×106建議取消手術。不同季節的受精率是否有區別，進一步的研究可針對體外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕與季節的關系開展。此外，人類生殖系統存在褪黑素受體。一項來自芬蘭的研究表明，在每日光照時間3～4h極夜季節，褪黑素分泌水平增加[9]。光照周期影響褪黑素變化，進而調控類固醇激素分泌，可能與子宮內膜容受性改變相關，但本研究四季間的臨床妊娠率和活產率無差異。考慮季節可能會對精子活力及胚胎質量產生影響，但并不足以引起人工授精臨床結局的改變，需要加大樣本量進一步研究。

3.2血清25羥基維生素D水平

不同季節的妊娠結局波動可能與血清25羥基維生素D水平相關。在眾多組織中譬如垂體，卵巢和子宮，有發現維生素D受體存在。維生素D可能是生殖系統重要調節因子之一。維生素D不僅在人類胎盤功能中有重要作用，而且在卵母細胞發育、卵巢類固醇生成、抗苗勒管激素的產生、子宮內膜容受性等方面也起著關鍵作用[10-11]。盡管如此，關于25羥基維生素D水平對助孕結局的影響，目前研究卻報道不一。一項關于IVF助孕的橫斷面研究發現，血清的低水平25羥基維生素D會降低受精率，但是與臨床妊娠率和活產率無關[12]；也有學者報道血清和卵泡液25羥基維生素D水平與IVF妊娠結局呈現正相關[13]。Yilmaz等[14]學者研究提示人工授精助孕臨床妊娠率與血清25羥基維生素D水平無關。與其他季節相比，春季人體內的25羥基維生素D水平較低，而本研究卻有觀察到春季的臨床妊娠率和活產率較高，秋季的流產率最低，考慮可能與納入的患者標準不同有關。但是四季間的臨床結局并無統計學差異，由此可見，季節或許對人類生殖系統的影響相對微弱。

3.3新生兒出生體重

本研究中，冬季助孕后出生的新生兒平均體重略高于其他季節，但并無統計學差異。關于受孕季節和出生體重的關系，研究報道不一。曾有學者調查發現，不同月份出生的新生兒體重存在一定差異，巨大兒在春、秋季節發生率較高[15]。也有研究報道秋冬季節時早產兒/低出生體重兒的發生顯著高于春夏季節，表明季節與早產兒/低出生體重兒的發生相關[16]。本次研究并未控制胎齡、圍產保健水平等對出生體重的影響。

3.4本研究的不足和展望

為了最小限度降低混雜因素的影響，本研究另外選擇了第1周期接受夫精人工授精治療的患者。另外，促排卵治療可能會影響人工授精助孕結局，因此本研究選擇了自然周期的原發性不孕女性。然而，本研究仍存在不足，我們的研究是單一地區回顧性分析而且樣本量小，研究資料匱乏氣象學和日照時間數據。未來期待大樣本的臨床研究，更深入地評估季節對妊娠的影響。

綜上，本研究得出如下結論：季節與人工授精助孕結局無明顯相關性。因此，不孕夫婦尋求人工授精助孕時，無需考慮季節因素。