小骨窗外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節區出血分析

張永偉

邳州東大醫院神經外科，江蘇邳州 221300

高血壓性腦出血為臨床常見多發性疾病，在高血壓諸多并發癥，是較為嚴重的一種。該病發生機制是顱內小動脈出現硬化，造成血壓水平升高，引起血管破裂，從而出現高血壓性腦出血，高血壓性腦出血的危害性大，病死率高[1]。臨床發現，基底節區是高血壓性腦出血的主要病灶部位，基底節區為大腦中心灰心核團，是重要的功能區，位置深，若未及時干預治療，患者致殘、致死率較高[2]。高血壓基底節區出血好發于老年患者，患者體質脆弱、免疫力低下，若予開顱手術治療，創傷大，容易損傷患者的腦組織，且并發癥多，預后差[3]。因此，選擇高效安全的治療方式對促進患者早日康復、改善預后等具有明確效果[4]。隨著醫療技術的發展，微創術式在臨床廣泛使用，因其具有微創、高療效等優勢，其治療效果十分明確[5]。對此，該研究方便選擇該院2019年1月—2021年7月收治的高血壓基底節區出血患者40例，分組予以傳統大骨瓣開顱手術治療、小骨窗外側裂入路顯微手術治療，分析其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取40例高血壓基底節區出血患者按照隨機分配法分為參照組、研究組，各20例。參照組：男11例，女9例。年齡42～73歲，平均（63.29±2.17）歲；病程2～24 h，平均（10.98±1.26）h；術前GCS評分6～12分，平均（9.12±1.23）分；出血量30～60 mL，平均（44.69±2.16）mL。研究組：男10例，女10例；年齡40～75歲，平均（63.68±2.23）歲；病程2～25 h，平均（11.06±1.31）h；術前GCS評分6～13分，平均（9.24±1.18）分；出血量30～65 mL，平均（45.12±2.25）mL。兩組組間資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：均符合高血壓基底節區出血診斷標準；符合手術指征；患者、家屬自愿參與，有研究知情權；該研究經醫學倫理會審批通過。

排除標準：凝血功能障礙；因血管畸形等其他因素引起的腦出血；肝腎功能異常。

1.2 方法

于手術開展前，均予以常規處理，包括：降顱壓（甘露醇）、維持血壓穩定、維持呼吸道順暢、糾正水電解質紊亂狀態等。在此基礎上，兩組患者均接受手術治療，參照組接受傳統大骨瓣開顱手術，研究組接受小骨窗外側裂入路顯微手術。

①傳統大骨瓣開顱手術治療。麻醉：氣管插管+靜脈復合麻醉；定位方式：CT掃描，確定最大血腫層面，患側額前部（耳前發際內向顳部擴大）作一切口（10～15 cm），切開頭皮各層，去除顱骨，腦組織切開，規避腦表血管，直達血腫腔，清除血腫，電凝止血，止血紗貼附腔壁，殘腔常規留置引流管。

②小骨窗外側裂入路顯微手術。麻醉：氣管插管+靜脈復合麻醉；體位：仰臥位。作一斜切口（5 cm），位置在外側裂顱骨投影線（前-后）。鉆骨口一個在顱骨上，骨窗銑開（銑刀），十字切開硬腦膜。顯微鏡下，打開蛛網膜（側裂池），釋放腦脊液，行解剖，入口長2.0 cm，將側裂區的血管分開并實施保護處理，牽引器牽開，作一切口于島葉表面大腦中動脈分支間無血管區，深入至血腫腔。吸除凝血塊，使用神經內鏡輔助下清除血腫兩極明顯靠前或靠后而鏡下直視不能到達的地方。對于粘結緊密凝血塊無需強行清除，活動性出血處予以電凝止血。血腫清除后留置引流管。予硬膜縫合處理，還納骨瓣，處理顳肌，并縫合頭皮。手術結束后，實施重癥監護，維持患者血壓、顱內壓穩定，避免應激性潰瘍、感染，維系內環境穩定，同時予以患者使用神經營養藥物。術后CT掃描、復查，掌握治療效果。

1.3 觀察指標

①治療效果：根據患者術后并發癥發生情況以及日常生活活動能力等進行判斷，其中顯效：術后CT復查，血腫清除，患者無并發癥，且日常生活無限制；有效：術后CT復查，血腫清除＞70%，患者有部分并發癥出現，日常生活輕微受限；無效：術后患者有明顯并發癥，日常生活嚴重受限。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。

②手術相關指標：手術時間、術中出血量、住院時間以及血腫清除率。

③患者術后功能恢復情況：于術后3個月后，對患者日常生活能力使用ADL量表評定，共有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5個等級，Ⅰ級：無輔助情況下可生活自理；Ⅱ級：日常生活能力部分恢復；Ⅲ級：日常生活能力受限，需有他人協助完成；Ⅳ級：意識清晰，生活難以自理，需要臥床休息；Ⅴ級：患者處于植物生存狀態。

④并發癥：記錄兩組患者深靜脈血栓、獲得性肺炎與消化道出血的發生例數，并發癥發生率=（深靜脈血栓例數+獲得性肺炎例數+消化道出血例數）/總例數×100.00%。

⑤復發情況：對兩組患者進行連續1年的隨訪調查，記錄兩組患者高血壓基底節區出血的發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

研究組治療有效率為95.00%，高于參照組的65.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術相關指標比較

研究組手術相關指標均優于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表2 兩組患者手術相關指標對比（±s）

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2.3 兩組患者術后功能恢復情況比較

研究組術后功能恢復優于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后功能恢復情況對比[n(%)]

2.4 兩組患者并發癥比較

研究組并發癥發生率為5.00%，低于參照組的40.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

2.5 兩組患者復發情況比較

研究組復發率為0.00%，低于參照組的30.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者復發情況對比[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血為常見高發性疾病，多見于中老年人群，以基底節區為常見出血部位，有發病急驟、進展迅速、致殘及致死率高等特點，可對患者生命安全造成巨大影響[6-7]。因為腦出血的出現，顱內環境出現變化，在顱內就會出現血腫，憑借占位作用，誘發周圍腦組織變性壞死，使得患者的顱內壓提高，更有甚者出現腦疝[8]。與此同時，積血被分解以后，會釋放大量的多種神經毒素，導致繼發性腦損傷[9]。既往臨床對高血壓性腦出血治療中，主要采取開顱手術治療，但術后存有較高的并發癥，且創傷性較大，多數患者較難積極配合[10]，因此，選取一種安全性高、血腫清除效果明確的治療方式，成為臨床研究的焦點與重點[11]。近年來，隨醫療技術發展，微創術式的廣泛運用，顯微手術和微創技術在臨床廣泛使用。患者在接受手術治療前，可先經影像學技術（CT、MRI等），確定顱內血腫位置[12]。此外，在手術期間，使用顯微手術器械和顯微鏡，能為其外科治療提供有效參考。

該次研究結果顯示，對患者手術治療中應用小骨窗外側裂入路顯微手術，經術后各項指標比較發現，治療效果顯著提升。相比于傳統大骨瓣開顱手術治療，使用小骨窗外側裂入路顯微手術治療，能使血腫部位充分暴露，且定位準確，創傷性小，術中出血量少[13-14]。研究組治療總有效率為95.00%，高于參照組的65.00%（P＜0.05），復發率為0.00%，低于參照組的30.00%（P＜0.05），說明相比于傳統大骨瓣開顱手術治療效果，使用小骨窗外側裂入路顯微手術治療效果更為突出[15]。小骨窗外側裂入路顯微手術，入路最佳，能快速將血腫清除，且能使血腫充分暴露，并且止血效果確切，因利用腦組織解剖自然腔道（外側裂），對患者腦組織的損傷較輕。小骨窗外側裂入路顯微手術還具有操作簡單、微創、術后恢復快等優勢，有助于患者顱內壓的提高[16]。此外在其術后，無需行顱骨修補，可最大限度保護正常腦組織。另外，研究組手術時間、術中出血量、住院時間分別為（1.76±0.26）h、（40.29±5.91）mL、（16.07±2.95）d，均短于參照組的（3.23±1.02）h、（102.68±5.28）mL、（26.28±5.23）d，研究組血腫清除率高于參照組（P＜0.05）。說明使用小骨窗外側裂入路顯微手術，能充分暴露手術術野，故不易出現止血無效、腦組織過度牽拉等情況。小骨窗外側裂入路顯微手術，切口小，操作簡便，術中無需過度牽拉腦組織，縮短手術時間，減少術中出血量，縮短患者住院時間[17]。同時，因為小骨窗外側裂入路顯微手術的術野較為清晰，故能對患者腦部出血情況予以觀察和了解，止血效果明確。除此外之外，研究組并發癥發生率為5.00%，低于參照組的40.00%（P＜0.05），這與趙富珍等[18]的研究結果相似，其研究顯示：觀察組并發癥發生率（4.00%）與對照組（24.00%）相比較低(χ2=4.152，P＜0.05)。說明小骨窗外側裂入路顯微手術能彌補傳統手術治療的創傷大的不足，進而能降低相關并發癥的發生，有助患者早日康復。

綜上所述，對高血壓基底節區出血患者，予小骨窗外側裂入路顯微手術治療，療效顯著，能縮短手術治療，提高血腫清除率，且并發癥發生率、復發率低，安全性高，有助于患者機體的康復。