分析改良腹腔鏡全子宮切除術的臨床價值

許杰

江蘇省興化市婦幼保健院婦科，江蘇興化 225700

子宮切除術為婦科常見術式之一，其在子宮良性疾病治療中有理想效果，常規開腹全子宮切除術雖也可完全切除病變組織，但實際操作過程中切口大、出血量多，導致術后也易發生感染等并發癥，影響其整體預后效果。近年隨著醫療技術發展，腹腔鏡被廣泛應用在多種疾病的手術治療中，在其輔助下展開婦科手術可降低對機體損傷，亦可加速其機體各功能恢復速度，規避傳統開腹手術對患者身心狀態的損傷，但腹腔鏡全子宮切除術術中預防發生出血、泌尿系統損傷等并發癥仍是手術的重點，如何提高腹腔鏡治療安全性為臨床亟待借鑒問題之一[1]。自2020年3月起該科臨床對部分傳統手術步驟進行改良，在處理子宮動靜脈及子宮旁組織之前，先用單極電鉤切開陰道前穹隆并以此作為切斷子宮動靜脈的標志，為深入了解其臨床價值，該文方便選取2020年6月—2021年6月該院收治的94例實施全子宮切除術患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的94例腹腔鏡全子宮切除術患者為研究對象，按雙盲法分為兩組，治療組48例患者的年齡43～56歲，平均（49.25±5.51）歲；孕產次1～4次，平均（2.14±0.24次）；22例子宮腺肌癥，20例子宮肌瘤，2例功能性子宮出血，4例宮頸上皮內瘤樣變（Ⅲ級）；平均體質指數（BMI）（23.61±3.02）kg/cm2；平均子宮體積（182.24±146.48）cm2。對照組46例患者的年齡43～55歲，平均（48.98±5.31）歲；孕產次1～5次，平均（2.54±0.28）次；21例子宮腺肌癥，18例子宮肌瘤，1例功能性子宮出血，6例宮頸上皮內瘤樣變（Ⅲ級）；平均BMI（23.64±3.08）kg/cm2；平均子宮體積 （182.51±146.31）cm2，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究上報醫院倫理委員會獲得審批。

納入標準：①年齡＞20周歲者；②滿足手術指征者；③經婦科檢查及B超檢查確診存在婦科疾病者；④精神及心理狀態理想者；⑤無生育要求者；⑥自愿接受手術治療并簽署“知情同意書”[2]。

排除標準：①臨床資料丟失者；②子宮＞14周，盆腔嚴重粘連者；③精神及心理疾病者；④凝血功能異常者；⑤手術不耐受者；⑥合并其他子宮惡性病變者；⑦自愿退出該次研究者；⑧心肺功能疾病者[3]。

1.2 方法

對照組采用常規腹腔鏡全子宮切除術。指導患者選擇膀胱截石位，使用碘伏溶液對手術部位皮膚進行消毒，消毒結束后上舉宮器，在臍孔正中部位切開1 cm，成功置入氣腹針在明確其位置無誤后向腹腔內注射3 L CO2，確保腹腔內壓力在13 mmHg；利用腹腔鏡實施手術探查，選擇麥氏點部位放置5 mm Trocar，并在左下腹部麥氏點及恥骨聯合上方靠近左側2 cm位置各放置5 mm Trocar，將手術器械置入腹腔內進行操作。利用雙極及超聲刀將子宮兩側圓韌帶、卵巢固有韌帶、兩側輸卵管峽部電凝切斷，超聲刀打開兩側闊韌帶前后葉，切開膀胱反折腹膜，并分離膀胱宮頸間隙至舉宮杯杯緣外約1 cm處，電凝雙側子宮血管并切開處理宮旁組織，至舉宮杯杯緣。電鉤沿舉宮杯杯緣切開陰道前壁，完整切除全子宮。

治療組采用改良腹腔鏡全子宮切除術。其他措施如對照組，將用超聲刀分離膀胱宮頸間隙至舉宮杯外約1 cm后，電凝雙側子宮血管暫不切斷，沿舉宮杯杯緣單極電鉤打開陰道前穹隆，切開陰道前壁約2/3，再用超聲刀電凝切斷雙側子宮動靜脈及宮旁組織。

心理疏導：在手術實施前為各個患者講解手術優勢、注意事項等，并對其心理狀態進行評估，若心理狀態較差可為其講解治療成功案例，并做好疾病相關原因、手術重要性答疑解惑工作，確保其術前維持良好的心理狀態。

1.3 觀察指標

①手術指標包括手術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間、首次下床時間、腹腔引流時間等。

②記錄兩組術中出血、盆腔感染、泌尿系統損傷、中轉開腹等并發癥發生率。

③參考SDS、SAS量表評價兩組患者術前、術后焦慮、抑郁等心理狀態，臨界值50分、53分，得分越高心理狀態越差。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

治療組術中出血量（39.42±11.52）mL、手術時間（83.21±31.41）min、肛門排氣時間（37.11±10.72）h低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組住院時間（5.11±0.62）d、首次下床時間（18.81±3.11）h、腹腔引流時間（2.04±0.91）d與對照組相比，差異無統計意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

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2.2 兩組患者并發癥率比較

治療組并發癥發生率為2.08%，低于對照組（19.56%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥率比較[n(%)]

2.3 兩組患者心理狀態比較

術前，兩組SDS、SAS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，治療組SDS、SAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理狀態比較[（±s），分]

表3 兩組患者心理狀態比較[（±s），分]

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3 討論

全子宮切除手術分為經腹部、經陰道、腹腔鏡等多種方式[4-5]。手術方式選擇主要包含盆腔解剖關系、手術操作者臨床工作經驗、手術指征等，研究認為腹腔鏡全子宮切除術安全性較高，整體應用效果理想，但統計發現治療后有0.3%～1.5%患者會發生輸尿管損傷、0.8%～2.9%發生術中出血，究其原因是該手術實施中最關鍵的措施是準確、充分徹底凝斷子宮動脈，但電外科器械凝斷子宮動脈這一步易出現輸尿管熱損傷，鑒于此，精準、充分地凝斷子宮動脈是確保手術順利實施的關鍵[6-9]。

結果顯示：治療組術中出血量（39.42±11.52）mL、手術時間（83.21±31.41）min、肛門排氣時間（37.11±10.72）h低于對照組（P＜0.05），住院時間、首次下床時間、腹腔引流時間與對照組相近，并發癥率較對照組明顯降低，該結果與張弛遠等[10]研究中 “觀察組術中出血量（39.42±33.2）mL、手術時間（83.21±31.1）min低于對照組”結果接近，可見改良腹腔鏡全子宮切除術在確保手術治療效果，降低手術風險中可行性較高，分析原因為傳統腹腔鏡全子宮切除術實施中醫師因擔心損傷膀胱、輸尿管將子宮動脈凝斷位置選擇略高，導致子宮動脈凝斷不足發生出血，而該次就術式進行改良，通過明確定位凝斷子宮動脈位置，確保可充分凝斷子宮動脈；首先打開膀胱反折腹膜后充分下推膀胱，舉宮杯上舉子宮可增加陰道前壁張力，使膀胱、陰道前壁間隙可充分暴露，降低手術難度；其次陰道前穹隆切開后，組織張力下降，有利于止血，膀胱進一步下移，減少輸尿管損傷，且改良法可快速止血，精準定位，充分凝斷子宮動脈，減少熱損傷，控制宮旁組織處理的深度和寬度，確保手術安全性。常規的腹腔鏡全子宮切除術與改良術式相比實施難度偏大，此外改良法更適合運用在并發有盆腔子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病后遺癥等患者，因其盆腔組織增厚水腫會明顯增加手術的難度，對于有多次剖宮產史、患有特殊部位的肌瘤比如宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤等患者運用改良法也明顯減少手術中并發癥的發生[11-16]。在傳統腹腔鏡全子宮切除術，凝斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶的過程中，子宮側的斷端創面張力較大，導致血管密集，雙極止血效果、抵御正常人體血管內血液壓力效果較差，因此止血效果不理想，而改良術式實施中電凝雙側子宮血管暫不切斷，打開前穹隆后再處理，此時子宮側斷端的血管內血液壓力值非常小，因此不易發生術中出血，且血液中含有吞噬細胞，隨著出血量的增加吞噬細胞數量明顯下降，無法及時清除體內炎癥因子，進而影響其免疫功能[17-18]。

結果顯示，治療組SDS、SAS評分低于對照組，可見經改良腹腔鏡全子宮切除術治療后患者心理狀態相對穩定，究其原因是術中出血量較少可降低其擔憂心理，而術后未出現明顯并發癥，機體各功能可快速恢復正常；其次良好的心理狀態可降低身心應激反應，將機體免疫功能維持在正常范圍內，既可避免術后發生感染，亦可促進機體各功能恢復。

全子宮切除術在婦科較為常見，應用率位居腹部手術第3位，隨著手術器械的不斷發展及優化，腹腔鏡手術被廣泛應用于臨床，與傳統經腹部手術相比,腹腔鏡手術在開展過程中具有微創及視野清晰等優勢，經自然腔道的陰式全子宮切除術雖也屬于微創治療方式，但若患者出現子宮內膜異位癥、盆腔粘連及合并有盆腔其他疾病如卵巢腫瘤時等情況，陰式手術操作時存在一定的困難，腹腔鏡全子宮切除術可在清除病變組織的同時，避免開腹手術出現的嚴重創傷，彌補陰式全子宮切除時手術視野小的缺陷。目前腹腔鏡全子宮切除術多應用在婦科子宮疾病治療中，在治療中應用血管閉合器可對直徑<7 mm的血管進行閉合，且無需對血管周圍組織進行分離操作，但單獨實施雙極鉗在完成上述操作的過程中，效果一般并不理想。故該文對腹腔鏡全子宮切除術進行改良，改良腹腔鏡全子宮切除術與傳統方案相比可縮短手術時間，降低術中出血量，但臨床對比發現二者在住院時間、首次下床時間、腹腔引流時間等預后指標中對比無差異，考慮為術者對手術操作區域解剖層次的掌握程度不同，因此后期手術實施者需加強對自身專業能力的提升，減少治療中其他因素對手術及預后結果影響。

綜上所述，改良腹腔鏡全子宮切除術可降低手術風險系數，可減少手術中出血，縮短手術時間，降低手術難度，簡單易學，值得基層推廣，但基于該研究納入樣本數量有限、研究時間較短，通過對比雖證實改良腹腔鏡全子宮切除術可縮短手術時間，但未明確其對患者性生活、生活質量等的影響，鑒于此后期需優化研究設計方案，通過多數據、大指標對比為臨床實施全子宮切除術提供豐富參考。