微創手術與傳統開放手術在腰椎管狹窄治療中的臨床比較分析

徐沁，林小龍，沙衛平，王黎明，嚴飛，黃群，周志平

蘇州大學附屬張家港醫院脊柱外科，江蘇張家港 215600

腰椎管狹窄癥是臨床常見的腰椎疾病，其病因主要為椎管徑線縮短，壓迫神經根、脊髓或硬膜囊，致病因素較多，可引發腰部及下肢神經功能障礙，影響患者正常站立、行走，嚴重者可致殘，需盡早干預治療[1-2]。保守治療腰椎管狹窄癥的效果有限，部分患者病情短暫緩解后仍反復發作或加重，必要時需行手術治療，糾正腰椎管狹窄，改善腰椎及下肢功能[3]。傳統開放行術式治療腰椎管狹窄的療效有限，且創傷性較大，需進一步提升臨床療效[4]；近年來，微創椎旁肌間隙入路手術在腰椎管狹窄癥治療中應用增多，為進一步明確其與傳統開放手術的療效差異[5-6]。該次研究隨機選取該院2017年2月—2018年10月期間行腰椎管狹窄手術治療的40例患者，對比分析了微創椎旁肌間隙入路手術與傳統開放術式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院行腰椎管狹窄手術治療的40例患者，隨機分為傳統組（19例）和微創組（21例）。微創組中男11例，女10例；年齡38～61歲，平均（49.52±11.46）歲，病程2～10年，平均（7.12±1.86）年。傳統組中男10例，女9例；年齡38～62歲，平均（49.94±11.92）歲；病程2～9年，平均（7.02±1.93）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準:系統化保守治療3個月癥狀未明顯改善者；伴有雙下肢疼痛者；患者和家屬均自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。排除標準:腰椎手術史者；合并嚴重骨質疏松者；合并脊柱腫瘤、骨折、風濕性疾病者等；合并惡性腫瘤者等。

1.3 方法

傳統組行傳統后正中入路開放術式：根據術前腰椎MRI和CT等影像學檢查資料，評估椎間盤突出、黃韌帶肥厚及腰椎增生等情況，設計手術方案，術前定位切口位置；全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，作后正中縱切口，切皮及皮下組織后，切開胸腰筋膜、棘突，剝離椎旁肌達橫突根部，透視定位下置入椎弓根螺釘；切除全椎板進行椎管減壓效果，再行植骨融合；透視下觀察內固定位置滿意后，留置引流管，縫合。

微創組行微創椎旁肌間隙入路手術：術前影像學分析及麻醉、手術體位同傳統組；C型臂X線機引導下定位，標記手術切口位置，切開皮膚及皮下組織后，向一側潛行游離，棘突旁2.5 cm處縱行切開腰背筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，完成椎旁肌間隙入路；采用Quadrant系統下逐級插入擴張套管，顯露一側關節，切除上、下關節突內側及上部，以擴大神經根管；切除病變椎間盤及部分黃韌帶及椎板，橫向置入椎間融合器，減壓后安裝椎弓根釘棒系統，取出Quadrant工作通道，隨后按相同方式進行對側椎管減壓、內固定；固定滿意后，留置引流管。術后24 h引流量＜50 mL拔除引流管，連續佩戴腰圍2個月。

1.4 觀察指標

①記錄兩組手術切口長度、手術時間、出血量、術后引流量及術后住院時間等手術指標，對比兩組手術指標差異。②采用腰椎Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者腰椎功能情況，ODI數值越大（0為正常），表明腰椎功能障礙越嚴重[7]；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分，評估患者下肢疼痛情況（0～10分）[8]。觀察兩組術前、術后6個月各項量表評分變化。③采用卡式功能狀態評分標準（KPS）評估治療前后患者生存質量情況，評分0～100分，分值越高表明患者生存質量越好，記錄兩組患者術前、術后1個月和3個月KPS分[9-10]。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

微創組手術切口長度、術中出血量、術后引流量及術后住院時間顯著低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間對比，差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

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2.2 兩組患者腰椎ODI指數及下肢VAS評分比較

兩組術前腰椎ODI及下肢VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月微創組腰椎ODI指數和下肢VAS與對照組對比，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者腰椎ODI指數及下肢VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者腰椎ODI指數及下肢VAS評分比較（±s）

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2.3 兩組患者生活質量比較

兩組術前KPS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后各階段KPS評分組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者KPS評分評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者KPS評分評分比較[（±s），分]

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3 討論

近年來，腰椎疾病發病率呈明顯升高趨勢，其中腰椎管狹窄癥占比較高，保守治療效果不佳者，需行手術治療[11-12]。傳統開放術式以后正中入路手術為主，其術野清晰、手術技術成熟、術后效果較好，但是手術創傷較大，同時對腰椎后方結構穩定性損害較大，因而術后恢復時間長，腰椎功能恢復效果欠佳，不利于術后康復，因而需進一步改進該術式[13-14]。

近年來，治療腰椎管狹窄的微創術式發展迅速，患者對該類術式的接受度不斷提升，臨床應用廣泛，其中微創椎旁肌間隙入路術式的臨床應用逐漸增多，臨床實踐證實其創傷性較小，較開放性術式優勢明顯[15]。該次研究發現微創組切口長度（4.68±1.74）cm、術中出血量（160.23±24.13）mL、術后引流量（92.02±10.86）mL、術后住院時間（6.01±1.06）d時間顯著低于傳統組（14.23±3.02）cm、（345.03±34.02）mL、（134.02±31.02）mL、（8.56±1.57）d（P＜0.05），提示微創椎旁肌間隙入路術式的創傷小、康復快、引流量少，與開放性手術相比，康復效果更佳。

微創椎旁肌間隙入路術式，經肌間隙入路，有效避免了椎旁肌牽拉及廣泛剝離，對肌肉血供受損程度減小，可有效保護椎旁肌、減小手術創傷，保護、維持多裂肌功能，有助于維持脊椎穩定性，因而術后康復效果較好[16-17]。腰椎管狹窄癥手術治療相關文獻報道顯示，微創椎旁肌間隙入路術式術后腰椎功能更佳，術后6個月腰椎ODI指數可降低至（13.52±2.85）%，而傳統開放術式者則高達（24.02±5.63）%[18-19]。該次研究也發現，微創組術后6個月腰椎ODI指數（13.43±2.73）%顯著低于傳統組（24.02±5.63）%（P＜0.05），可知該微創術式對腰椎功能障礙改善更佳，臨床應用價值較高。此外，該次研究還發現，微創組術后6個月下肢VAS評分(1.32±0.29)分和傳統組(1.27±0.28)分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可知該微創術式可有效減輕神經壓迫癥狀，與開放術式相比，差異較小，但微創優勢明顯，臨床療效可靠。微創椎旁肌間隙入路具備微創和高效的優勢，患者術后康復快，因而可盡快下床活動[20-21]；椎管狹窄癥手術相關文獻報道顯示，微創椎旁肌間隙入路術后3個月KPS評分可達到80～98分，而常規開放術式治療者僅為75～90分[22-23]。該次研究也發現，微創組術后1個月（80.26±7.55）分和3個月KPS評分（89.46±9.57）分顯著高于傳統組（71.67±9.57）分、（80.45±8.57）分（P＜0.05），可知微創椎旁肌間隙入路術可有效提升患者術后生活質量，且術后生活質量改善速度較快。

綜上所述，與傳統開放術式，微創椎旁肌間隙入路手術具有創傷小、引流量小、康復快、療效好等優勢。