子午流注火針刺法對急性痛風性關節炎的臨床療效觀察*

方曉儀 劉文文 盧翠娜 謝麗琴 李麗霞（廣東省廣州市中醫醫院，廣東 廣州 510130）

痛風是尿酸鹽沉積性炎癥性疾病。隨著社會的發展和居民生活水平的提高，高蛋白質、高嘌呤的攝入增多提高了痛風性關節炎的患病率，并且有年輕化的趨勢［1-2］。痛風常以急性痛風性關節炎作為首發癥狀，急性痛風性關節炎表現為關節紅腫疼痛、活動受限，四季均可發病，起病急，常于半夜起病。本病屬中醫學“痹病”“肢體痹”等范疇［3］，也可稱為“白虎歷節病”，此外與此相關的病名還有“痛風”“腳氣”“痛痹”等［4］。本研究以火針對急性痛風性關節炎的療效為切入點，以子午流注納甲法為理論依據，通過臨床隨機對照研究，以明確子午流注理論、火針“火郁發之”法對急性痛風性關節炎的臨床療效，并探討基于子午流注理論火針對急性痛風性關節炎患者血清尿酸的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：診斷標準參照美國風濕病學會制訂的痛風診斷標準［5］：（1）關節液中有特征性尿酸鹽結晶；（2）用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風結節中含尿酸鹽結晶；（3）具備以下12條中6條或6條以上者：急性關節炎發作多于1次；炎癥反應在1 d內達高峰；急性單關節炎發作；患病關節可見皮膚呈暗紅色；第一跖趾關節疼痛或腫脹；單側關節炎發作，累及第一跖趾關節；單側關節炎發作，累及跗骨關節；有可疑痛風結節；高尿酸血癥；X線攝片檢查顯示不對稱關節內腫脹；X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質下囊腫；關節炎發作期間關節液微生物培養陰性。符合以上（1）（2）（3）中任何一項即可診斷為痛風。2）排除標準：（1）繼發性痛風性關節炎者；（2）由類風濕關節炎、骨性關節炎等疾病引起的關節病變者；（3）伴有精神病、癡呆等不能配合者；（4）合并有心腦血管、肝、腎等嚴重疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2019年5月至2020年3月廣州市中醫醫院針灸科門診及住院部已收治的急性痛風性關節炎患者60例。隨機分為兩組。治療組30例，男性22例，女性8例，年齡（58.77±7.31）歲，病程2～10年。對照組30例，男性24例，女性6例，年齡（59.07±5.91）歲，病程1～8年。兩組從年齡、性別、病程等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本臨床研究在通過本院醫學倫理委員會審核同意后進行。

1.3 治療方法 1）治療組：（1）取穴：根據明代徐鳳《針灸大全》中“子午流注逐日按時定穴歌”［6］按時取穴，閉穴時辰根據“夫妻相濟，合日互用”取合穴，選取時辰為脾經巳時（9∶00～11∶00）或腎經酉時（17∶00～19∶00），以子午流注納甲法所開的穴位為主穴。按照患者就診的年、月、日，推算該日的天干，結合就診時間所近的時辰巳時或者酉時進行開穴治療，此后每日固定在該時辰治療，治療期間若遇該時辰無穴可開則暫以另一時辰開穴。如2019年12月4號下午就診的患者，可于當日酉時（乙酉）開穴大敦，5號丁酉時開穴靈道，6號己酉時開穴大都，7號丁巳時（因當日辛酉無穴可開）開穴大陵，8號癸酉時開穴中沖，以此類推。隨癥加減，如跖趾關節腫痛者加大都和行間；踝關節者加懸鐘、昆侖和太溪；膝關節者加犢鼻、梁丘和血海；肘關節者加手三里和尺澤；腕關節者加陽池、陽溪和腕骨；累及掌指或指間關節則加外關。（2）操作方法：用活力碘局部消毒，點燃酒精燈，左手持酒精燈的外焰加熱火針（劉氏毫火針，直徑0.35 mm，長40 mm，標準號GB2024-94，江蘇省吳江市神龍醫療保健品有限公司生產）針體，直至將針尖燒至紅白色后，迅速刺入0.2～0.3 cm，針刺完畢后用跌打萬花油外敷針孔。每日1次，7次為1個療程，共1個療程。2）對照組：依托考昔片（Merck Sharp&Dohme Australia Pty Ltd生產，國家批準文號：H20130219，規格：60 mg）120 mg，口服，每日1次；秋水仙堿（北京嘉林藥業股份有限公司生產，批號：H200003842）0.5 mg，每日2次，7 d為1個療程。

1.4 觀察指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］觀察積分，按關節疼痛、壓痛、紅腫、活動障礙度4方面，從無到重的不同程度進行評分，于入組前后及治療期間各記錄1次。1）關節疼痛評分標準：0分（0級，無疼痛）、1分（1～3級，輕度疼痛）、2分（4～6級，中度疼痛、但能生活自理）、3分（7～9級，嚴重疼痛、生活不能自理）、4分（10級，劇烈疼痛、無法忍受）。2）關節壓痛評分標準：0分（無壓痛）、1分（壓之訴痛）、2分（壓之訴痛伴皺眉）、3分（壓之訴痛伴關節退縮）。3）關節紅腫評分標準：0分（皮膚無紅腫）、1分（局部皮膚略紅）、2分（局部皮膚紅腫，關節較發病前稍腫）、3分（局部皮膚明顯發紅發燙，關節伴有明顯的急性腫脹）。4）關節活動障礙評分標準：0分（活動無受限）、1分（活動中度受限）、2分（活動明顯受限，不能從事一般活動，但能生活自理）、3分（活動時疼痛難忍，臥床，生活不能自理）。治療前、治療后于早晨空腹抽取患者靜脈血，檢驗血清尿酸值。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，根據以上4部分得分相加為總積分，按照受試者癥狀、體征總積分下降比評判療效臨床痊愈（總積分下降100%）、顯效（總積分下降≥66%）、有效（總積分下降≥33%）、無效（總積分下降＜33%）。積分減少百分比=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（）表示分類資料采用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析，自身前后比較用配對t檢驗，組間基線用方差齊性分析。總結、評價其療效，包括療效分析及意向性分析。

2 結果

2.1 兩組治療前后各項觀察指標比較 見表1。治療前，兩組各項觀察指標評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組各項觀察指標評分皆有所下降。治療組在關節疼痛、活動、關節壓痛、紅腫方面改善優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后各項觀察指標評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后各項觀察指標評分比較（分，±s）

注：與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后關節疼痛3.63±0.49 0.23±0.43△△3.70±0.47 0.90±1.14關節壓痛2.63±0.49 0.27±0.45△2.70±0.49 0.63±0.63關節紅腫2.37±0.49 0.17±0.38△2.23±0.77 0.20±0.71關節活動2.43±0.50 0.10±0.31△△2.50±0.51 0.80±0.81

2.2 兩組治療前后積分比較 治療前，治療組總積分（11.07±1.68）分，對照組總積分（11.13±2.00）分，兩組積分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組總積分（0.77±1.31）分，對照組總積分（3.63±3.01）分。治療后，兩組積分皆有所下降，但治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較 見表2。兩組治療后，治療組總有效率達100.00%，對照組總有效率為83.33%，治療明顯優于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組治療前后血清尿酸比較 治療前，治療組血 清尿素（497.40±91.22）μmol/L，對照組（504.83±50.22）μmol/L，兩組血清尿酸比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，血清尿酸水平皆降低，治療組（414.53±60.58）μmol/L，對照組（451.07±41.28）μmol/L。治療組血清尿酸水平顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

痛風性關節炎表現為關節紅腫熱痛，中醫證候的分布規律研究發現，該病的濕熱蘊結證占總數的33.78%，且濕熱蘊結證主要集中在急性期［8］，往往表現出以熱證為主。根據“火郁發之”的理論，可以使用火針引邪熱外出，以熱通郁。而臨床上也發現火針對關節疼痛、腫脹有非常好的療效?；疳樖墙Y合了針刺和火療的雙重作用，能夠改善局部血液循環，通調血脈，使血行旺盛，并提高組織充血，增強局部營養，增強機體細胞與體液的免疫功能，有利于代謝與組織修復，提高機體抗病能力，能有效緩解急性痛風性關節炎的紅腫熱痛，并能夠減輕高尿酸血癥。盧翠娜等［9］通過動物實驗探討火針在急性痛風發揮的作用，發現火針可抑制痛風大鼠血清IL-β、NALP3表達。提示火針治療本病的機制，可能與其抑制局部炎癥反應、減少關節處尿酸鹽析出、降低血尿酸水平有關。

子午流注是針灸于辨證循經外，按時取穴，體現“天人合一”的時間醫學療法［10］。子午代表時間陰陽消長的演變，流注代表經脈氣血的流通，子午流注是將人體中的氣血運行比喻作水流，從子到午，或從午到子，隨著時間的演變，流經各經脈氣血的盛衰情況亦有所不同，由此調和機體氣血陰陽平和，糾正機體的偏盛偏衰以達到治療疾病的目的。在臨床上的應用主要有兩組方式，一種按地支開穴，亦稱為納子法或納支法，即按每天時辰所對應的經脈進行開穴，此種方式比較單一；另一種按天干開穴，亦稱為納甲法或納干法。要結合該日的天干與時辰的地支及十二經脈五輸穴的五行相生規律而順次開穴。子午流注療法最早可追溯到《黃帝內經》?！鹅`樞·衛氣行》“歲有十二月，日有十二辰，子午為經，卯酉為緯”［11］，《素問·八正神明論》說“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定乃刺之”［11］。主張天人合一，強調人類“與天地相應，與四時相副，人參天地”［9］。血氣應時而至為盛，血氣過時而去為衰，逢時而開，過時為闔。《針灸大全》徐鳳氏又推而廣之著《子午流注逐日按時定穴歌訣》，人體臟腑經脈，六十六個經穴（五行穴）都配合陰陽五行，“時”“日”天干也配合陰陽五行，根據不同時日不同時辰，經脈氣血流經不同穴位，逢時開穴［12］，治療疾病可達到事半功倍效果。目前臨床上報道了很多采用子午流注治療痹證的相關案例，但痹證的范圍集中骨性關節炎、強直性脊柱炎、頸椎病、肩周炎等，未涉及痛風性關節炎。子午流注納甲法在痹證療效中所起的機制作用，已有學者進行動物實驗方面的相關研究［13］。孫云廷等［14］通過對類風濕性關節炎大鼠采用子午流注納甲法針刺，以探討納甲法的治療作用和機制，證實納甲法針刺對其關節腫脹情況和病理方面有明顯改善，其針刺的作用機制可能與生物節律等時間因素有關。痛風的主要病機在于本虛標實，因脾、腎功能失調，脾之運化水谷精微功能下降以致痰濁內生，腎之濕濁毒邪排泄能力受阻以致痰濁內聚，此時外感風寒濕熱之邪或七情內傷或勞倦過度等，則加重痰濁流注關節、筋肉、骨骼，氣血運行不暢而痛。故責其痛風主要病機所涉及的臟腑脾腎，結合子午流注理論，選取脾經巳時或腎經酉時進行開穴針刺，在最佳時機刺激穴位以達到疏通經絡、散邪止痛功效。

目前臨床對痛風的西醫治療大多缺乏病因治療，因此尚不能根治［15］。秋水仙堿作為治療痛風急性發作期的首選藥物，優點是起效快，可以抑制炎癥細胞浸潤，緩解尿酸鹽結晶沉積于關節所致疼痛，但缺點是容易引發諸多不良反應，甚至發生中毒［16］。盡管低劑量秋水仙堿可以減少毒副作用的發生，但治療效果大打折扣。依托考昔作為非甾體消炎藥物，同樣存在胃腸道道不良反應及肝腎功能損害、白細胞減少、過敏等不良作用。而中醫治療，尤其針灸療法，見效快，療效顯著，無不良作用。本研究顯示，基于子午流注針法火針治療急性痛風性關節炎，癥狀改善明顯，降低血清尿酸水平，值得臨床進一步推廣應用。