加味星蔞承氣湯對急性腦梗死（痰熱腑實證）患者神經損傷的影響*

王 駿 唐海燕 郭詠梅 龔 帆 俞曉飛

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

急性腦缺血是臨床常見的腦血管疾病，致死致畸率高，是中老年人的常見病之一。隨著國民生活方式的改變，各項腦血管病的危險因素急劇增多，急性腦血管疾病的發生率迅速增高。星蔞承氣湯具有活血化瘀、行氣通絡的功效，有利于緩解急性腦梗死患者的臨床癥狀，改善生活質量［1］。王永炎院士［2］根據多年臨床經驗，總結出痰熱腑實證是急性腦梗死的常見證型，使用星蔞承氣湯治療急性腦梗死，取得了較好效果。本研究使用加味星蔞承氣湯治療發病72 h內的92例急性腦梗死患者，觀察加味星蔞承氣湯對急性腦梗死（痰熱腑實證）患者的神經功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》［3］；中醫證型診斷依照《中醫內科病證診斷療效標準（試行）》［4］。納入標準：符合急性腦梗死的西醫診斷標準及中醫中風病和痰熱腑實證診斷標準；發病病程≤72 h；信息資料完整；本研究經醫院倫理委員會批準；患者或其監護人自愿參加并簽署同意書。排除標準：不符合本研究中醫、西醫診斷標準者；診斷為短暫性腦缺血發作或由中樞免疫性病變、腦腫瘤、遺傳病或中樞感染等引起的腦梗死者；合并有致死性心律失常、風濕性心臟病、心肌梗死及心力衰竭者；合并有其他臟器功能嚴重衰竭、免疫缺陷疾病者；患有精神性疾病者；對加味星蔞承氣湯過敏者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2019年9月間在上海曙光醫院腦病科收治的發病72h內急性腦梗死（痰熱腑實證）的住院患者92例，按照隨機數字表法分為兩組。其中觀察組46例，男性25例，女性21例；平均年齡（65.21±6.48）歲；基礎相關疾病：高血壓病29例，高脂血癥例20例，糖尿病18例，冠心病7例。對照組46例，男性21例，女性25例；平均年齡（66.35±6.23）歲，基礎相關疾病：高血壓病31例，高脂血癥例18例，糖尿病21例，冠心病4例。兩組患者基線資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予急性腦梗死常規西醫治療，如溶栓、抗血小板聚集、抗凝，控制血壓、血脂和血糖，神經保護等。住院觀察10 d，1個月后隨訪。觀察組在常規西醫治療的基礎上加用加味星蔞承氣湯：全瓜蔞 15 g，膽南星12 g，大黃3 g，厚樸10 g，枳實10 g，郁金10 g，地龍12 g，丹參15 g，白術12 g。每日1劑，水煎早晚分服，意識障礙、吞咽障礙者鼻飼。用藥7 d，住院觀察10 d，1個月后隨訪。

1.4 觀察指標 觀察時間點為治療前（即入組當天，用藥第1天）；治療后（用藥后第8天）；發病后1個月。使用《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］對中醫癥狀體征評價；使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對神經功能損傷進行評估；使用中風專用生活質量量表（SS-QOL）對患者的生活質量進行評價。血液指標為神經元特異性烯醇化酶（NSE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。中醫證候評分、NIHSS評分、SS-QOL評分、血液指標等計量指標以（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫癥狀體征評分 見表1。治療7 d后，觀察組和對照組中醫癥狀體征評分低于治療前（P＜0.05）；觀察組中醫癥狀體征評分顯著低于對照組（P＜0.05）。1個月后，觀察組和對照組中醫癥狀體征評分明顯低于治療前（P＜0.05），觀察組評分較對照組降低更加明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫癥狀體征評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫癥狀體征評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

1個月后組 別n 治療前 治療后觀察組對照組7.62±5.04*△10.34±5.88*46 46 17.04±4.97 16.78±5.21 11.16±4.28*△13.45±4.63*

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 見表2。治療7 d后，觀察組和對照組NIHSS評分較治療前無明顯差異（P＞0.05）；觀察組較對照組亦無明顯差異（P＞0.05）。1個月后，觀察組和對照組NIHSS評分較治療前有明顯差異（P＜0.05），觀察組NIHSS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后1個月后46 46觀察組對照組9.06±5.10 8.65±4.91 8.69±4.84 8.03±4.63 4.18±2.91*△5.62±3.17*

2.3 兩組治療前后SS-QOL評分比較 見表3。治療7 d后，兩組SS-QOL評分亦無明顯差異（P＞0.05），1個月后，兩組SS-QOL評分較治療前有明顯差異（P＜0.05），觀察組SS-QOL評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后SS-QOL評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后SS-QOL評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 46 46治療前146.14±18.25 144.92±17.72治療后147.34±17.87 147.63±16.92 1個月后226.64±16.12*△207.26±15.38*

2.4 兩組治療前后NSE、TNF-α水平比較 見表4。治療7 d后，兩組SS-QOL評分較治療前有明顯差異（P＜0.05），觀察組NSE、TNF-α數值明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后NSE、TNF-α水平比較（±s）

表4 兩組治療前后NSE、TNF-α水平比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后NSE（ng/mL）16.08±3.29 11.05±1.87*△15.95±3.43 13.56±2.67*TNF-α（ng/L）22.77±3.93 10.27±2.86*△23.04±3.76 14.98±3.40*

3 討 論

痰熱腑實證是急性中風的常見證型，臨床上多表現為口苦口臭、腹脹便秘、舌苔黃膩、脈弦滑，同時伴有口干、煩躁不安等癥狀，是各種原因所致風陽痰火內閉神竅，風痰上擾，痰熱阻滯，腑氣不通。因現代人生活方式的改變，“三高”因素使腦血管出現循環障礙，痰邪內生，腦絡氣血運行受痰邪影響，可阻礙氣機升降血液通暢，進而誘發脈絡凝滯而瘀阻腦絡，發為中風。中醫治療急性腦梗死（痰熱腑實證）應當聯合化痰、清熱、通腑、祛瘀的方法，將痰熱之邪對腦絡的損傷減輕。加味星蔞承氣湯方中全瓜蔞清熱化痰，理氣散結；膽南星清熱化痰息風；生大黃峻下熱結，蕩滌腸胃；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；枳實破氣消積、化痰散痞，與厚樸、大黃3藥合用，共使氣行結開，便通熱清，濁降清升，痰熱得去，正氣得復；郁金為血中之氣藥，共有理氣化瘀之功效；地龍清熱息風，通經活絡，對痰熱瘀阻甚有功效；丹參活血化瘀，疏通腦絡；白術護中和胃，培補中氣。全方清熱化痰，通腑祛邪，活血通絡，可改善急性腦梗死患者的全身癥狀。

多個研究發現，急性腦梗死（痰熱腑實證）患者早期使用星蔞承氣湯，在神經功能缺損的恢復方面有著不錯的療效［6-8］。本觀察中，治療7 d后兩組的NIHSS評分和SS-QOL評分不存在顯著性差異，這可能與病程較短、神經細胞修復緩慢有關，患者尚處于急性期。隨著病程的延長，我們1個月后跟蹤隨訪發現，兩組患者的NIHSS評分和SS-QOL評分均出現了顯著性差異，這說明加減星蔞承氣湯對患者的后期康復和生活質量的改善有益，療效的意義在于中遠期，這也是對腦卒中治療的意義所在。

神經元特異性烯醇化酶（NSE）是位于神經細胞胞質內的蛋白，存在于神經元細胞和神經內分泌細胞，正常情況下NSE在人體血液中含量很低，當神經細胞受損破裂時，大量NSE釋放到細胞外，進入血液循環［9-10］。研究表明［11-12］，急性缺血性腦血管病發生后，腦組織缺血中心區域神經元壞死，細胞膜完整性破壞，細胞內大量NSE釋放至細胞間隙，進入腦脊液，再通過受損的血腦屏障漏至血中，故急性腦梗死后NSE的水平很快升高，并隨著梗死面積的增大，神經元的破壞增加，則血清NSE的濃度更高。血清NSE可以作為神經組織受損的敏感指標，不僅可以評估急性腦梗死患者的神經損傷程度，還可用于對預后的判斷。本研究表明，觀察組用藥后血中NSE含量明顯下降，說明神經細胞的損傷程度減輕，再結合患者遠期神經功能和生活質量的改善，提示我們加味星蔞承氣湯可以減輕急性期神經細胞的損傷程度，可以改善患者的遠期預后。

TNF-α是由巨噬細胞分泌的小分子蛋白，具有廣泛的生物活性，是神經內分泌-免疫調節系統中的關鍵因子［13］。TNF-α參與急性腦梗死的病理損傷過程，可介導炎性反應，導致組織損傷，促進腦梗死急性期的“瀑布效應”［14］。TNF-α可誘發和加劇炎癥反應，增加細胞毒性，促進多種細胞凋亡而導致神經損傷加劇。TNF-α可以增加毛細血管的通透性，損傷神經髓鞘和少突膠質細胞；還影響血管內皮細胞的活性和功能，誘發機體凝血機制，促進微小血栓形成［15-16］。且腦梗死體積越大，神經功能損傷程度越高，血清TNF-α水平越高，可以用來評估腦梗死的嚴重程度［17-19］。本研究顯示，觀察組使用加味星蔞承氣湯后，急性腦梗死患者血中TNF-α含量降低，隨著病程的延長，1個月后TNF-α的含量進一步降低，結合NIHSS和SS-QOL評分的改善，說明急性腦梗死患者神經功能的恢復程度可能與TNF-α含量相關。NSE和TNF-α在遠期對神經細胞的影響尚無定論，兩者與神經功能恢復程度的相關性研究還需在今后的工作中進一步細化深入。

星蔞承氣湯是中醫經典處方，對于痰熱腑實型急性腦梗死患者有著明顯的療效。本研究的各項數據提示我們，加味星蔞承氣湯可以減輕神經細胞的損傷程度，可以促進臨床證候和神經功能的恢復，可以抑制神經細胞炎性因子，有著良好的臨床應用價值。