恥骨聯合在直腸癌保肛術前MRI定位的價值

徐高亮 朱智偉 胡愛妹 王煜晅 黃朝暉

我國直腸癌發病率和病死率近些年來明顯上升［1］。直腸癌主要的治療方法為外科手術，包括保肛手術、非保肛手術及姑息手術［2］。研究表明腫瘤下緣至肛緣的距離是影響直腸癌手術保肛的重要因素［3］。因此，術前準確評估直腸癌及腫瘤位置顯得尤為重要。本文探討恥骨聯合在直腸癌術前行盆腔增強MRI定位后，指導臨床選擇保肛手術或非保肛手術的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2018年10月178例經手術病理證實直腸癌患者的臨床資料，術前均行纖維結腸鏡及盆腔增強MRI檢查，其中28例因行姑息手術而剔除出。最后納入150例，男106例，女44例；年齡27～84歲，平均61歲。保肛手術組110例，非保肛手術組40例，部分進展期患者術前曾行放療和（或）化療，臨床病史主要為血便及（或）大便性狀改變，繼發腸梗阻1例。

1.2 方法 患者檢查前1 d清淡飲食，檢查當天空腹。采用西門子公司Aera1.5T磁共振掃描儀，選用相控陣列體線圈，患者仰臥位。基本掃描序列包括：矢狀位T2WI（TR4630.0 ms，TE96.0 ms），橫斷位T1WI（TR540.0ms，TE9.5 ms），橫斷位T2WI（TR7390.0 ms，TE119.0 ms），橫斷位T2WI脂肪抑制（TR8180.0 ms，TE129.0 ms），橫斷位DWI及ADC（TR3700.0 ms，TE68.0 ms），彌散高B值采用800，橫斷位T1WI脂肪抑制（TR765.0 ms，TE9.4 ms）。經靜脈推注釓噴酸葡胺（GD-DTPA）15 ml行增強檢查，分別行橫斷位、冠狀位、矢狀位掃描。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者術前MRI均由兩位經驗豐富的放射科醫師閱片，意見不同時經過協商達成一致。直腸癌MRI征象主要為腸壁增厚、腔內腫塊、腸腔狹窄、腸壁異常強化等。病變平掃T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈均勻或不均勻稍高信號，DWI高信號，增強高信號，強化程度高于正常腸壁［4］。

2.2 術前定位 在矢狀位T1WI增強圖像上以恥骨聯合上緣為標記，將患者分為2組，標記線以上組、標記線以下組（見圖1、2）。

圖1 以恥骨聯合上緣為標記：標記線以上組

圖2 以恥骨聯合上緣為標記：標記線以下組

2.3 恥骨聯合上緣標記與手術方式比較 男性患者中標記線以上組行保肛手術符合率為73.97%，標記線以下組行非保肛手術的符合率為90.91%，男性總符合率79.25%；女性患者中標記線以上組行保肛手術符合率91.89%，標記線以下組行非保肛手術的符合率為85.71%，女性總符合率為90.91%；總標記線以上組行保肛手術符合率為80%，標記線以下組行非保肛手術符合率為90%，總體符合率82.67%，總保肛率為73.33%，其中男性保肛率68.87%，女性保肛率84.09%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 恥骨聯合上緣標記與手術方式比較（n）

3 討論

直腸癌是我國常見的一種惡性消化道腫瘤，盆腔增強MRI和纖維結腸鏡檢查廣泛用于直腸癌術前診斷及分期［5］。纖維結腸鏡可以對全結腸進行檢查并對病灶活檢，但也存在不足，如伴有梗阻的患者無法通過狹窄段，部分體弱患者無法耐受，可引起腸穿孔，無法了解病變腔外情況及部分患者無法忍受痛苦而放棄檢查等。美國國立綜合癌癥網絡NCCN直腸癌診療指南將盆腔增強MRI作為直腸癌術前分期的主要影像學檢查方法［6］。腫瘤位置被認為是直腸癌手術方案選擇的重要因素［7］，腫瘤位置越低越增加手術的操作難度，解剖位置上更易侵犯括約肌，可能造成無法保肛。將腫瘤下緣位于標記線以上者選擇保肛手術，腫瘤下緣位于標記線以下者選擇非保肛手術，男性總符合率79.25%低于女性總符合率90.91%；男性保肛手術符合率73.97%低于女性保肛手術符合率91.89%；男性保肛率68.87%低于女性保肛率84.09%，考慮女性骨盆較男性寬大，容易操作，保肛手術更易完成；保肛手術符合率80%低于非保肛手術符合率90%，本組22例位于標記線以下，仍可施行保肛手術，考慮腫瘤周圍炎性反應與腫瘤較難區別有關［8］。

綜上所述，恥骨聯合位置較固定，在直腸癌術前MRI上定位后，可以指導臨床選擇保肛手術或非保肛手術，當腫瘤下緣位于恥骨聯合上緣以上者可以選擇保肛手術，腫瘤下緣位于恥骨聯合上緣以下者可以選擇非保肛手術，當然最終是否能施行保肛手術還需根據患者肛門括約肌功能及術中直腸游離情況而定。