阿替普酶治療不同時間窗發病急性腦梗死療效觀察

張葉青 王金華 陶濤濤 林霞 陳秋月 張丹紅

腦卒中是世界范圍內第二大死亡原因和主要致殘原因［1］，由于全球人口老齡化，其發病率正在增加［2］。我國每年新發的腦卒中患者中70%為缺血性腦卒中。腦梗死是一種限時間窗治療的疾?。?］，血管再通及早期神經功能改善與遠期預后良好均相關［4］。溶栓治療是急性腦梗死的唯一有效方法［5］，主要通過溶解血栓而使閉塞的腦血管再通，從而挽救缺血半暗帶，使神經功能受損減輕［6］。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）在歐美等發達國家推廣并取得顯著療效［7］。本文探討不同劑量rt-PA治療不同時間窗發病急性腦梗死的療效、預后及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月本院行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者122例，對其臨床資料進行回顧性分析。（1）納入標準：①腦梗死時間窗≤4.5 h；②NIHSS評分<24分；③阿替譜酶針應用參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］。（2）排除標準：①腦梗死時間窗>4.5 h；②NIHSS評分≥24分，考慮急性大動脈閉塞的腦梗死患者給予急診取栓治療；③超時間窗溶栓患者。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 122例患者按照發病時間窗、rt-PA劑量不同分為4組。發病至用藥<3 h，rt-PA劑量0.6 mg/kg（Ⅰa組）；發病至用藥<3 h，rt-PA劑量0.9 mg/kg（Ⅰb組）；發病至用藥3～4.5 h，rt-PA劑量0.6 mg/kg（Ⅱa組）；發病至用藥3～4.5 h，rt-PA劑量0.9 mg/kg（Ⅱb組）。其中Ⅰa組42例，Ⅰb組44例，Ⅱa組13例，Ⅱb組23例。比較4組患者基線臨床資料、入院時及溶栓治療后2 h、24 h、7 d神經功能缺損量表（NIHSS）評分、早期癥狀程度、出血轉化比例。

1.3 療效評價 采用美國國立衛生研究院卒中量表評分進行神經功能缺損評估，入院時及溶栓治療后2 h、24 h、7 d神經功能缺損量表（NIHSS）評分。參照1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的《腦卒中患者臨床療效評定標準》判定療效［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用K-S檢驗或S-W檢驗評估其是否為正態性，如正態分布以（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，如不符合正態分布，則采用近似t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組入院時基線比較 差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 入院時基線比較（±s）

表1 入院時基線比較（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） DNT（min） 入院時NIHSS評分Ⅰa 68.12±12.86 69.93±8.845 41.33±19.845 5.6±4.323Ⅰb 65.2±11.191 59.78±9.357 41.75±27.048 5.8±3.879Ⅱa 66.08±10.805 68.31±12.493 33.62±9.474 4.23±2.421Ⅱb 66.74±13.508 6424±11.855 37.7±18.259 3.65±2.724

2.2 溶栓后療效及預后比較 見表2～5。

表2 不同劑量不同時間窗溶栓治療后NIHSS改善程度評估（±s）

表2 不同劑量不同時間窗溶栓治療后NIHSS改善程度評估（±s）

注：Ⅰa組與Ⅱa組比較，*P<0.05；Ib組與Ⅱb組比較，△P<0.05，與入院時比較，#P<0.05

組別 入院時 2 h 24 h 7 dⅠa 5.6±4.323 1.9±3.199*# 2.6±4.179*# 3.55±3.971*#Ⅰb 5.8±3.879 1.61±3.029△# 2.5±3.023# 3.57±3.473#Ⅱa 4.23±2.421 0.54±0.66# 1.15±1.405# 2.38±1.938#Ⅱb 3.65±2.724 0.96±1.551# 1.39±2.126# 1.61±2.658#

表3 不同時間窗給予溶栓治療后NIHSS改善程度評估（±s）

表3 不同時間窗給予溶栓治療后NIHSS改善程度評估（±s）

注：與Ⅱ組比較*P<0.01；#P<0.05

組別 2 h 24 h 7 dⅠ組 1.76±3.098* 2.55±3.613# 3.56±3.702#Ⅱ組 0.81±1.305 1.31±1.88 1.89±2.423

表4 不同劑量給予溶栓治療后療效評估（±s）

表4 不同劑量給予溶栓治療后療效評估（±s）

組別 2 h 24 h 7 d a組 1.58±2.865 2.25±3.753 3.27±3.613 b組 1.39±2.622 2.12±2.783 2.9±3.331

表5 患者溶栓后出血情況（n）

3 討論

我國是全球第一卒中大國，卒中已經成為我國居民的首位死因［10］，是造成成年人致殘的主要原因之一［11］。存活的腦血管病患者中約75%存在不同程度喪失勞動力［12］。在腦梗死發生的早期腦血流若能及時開通，則半暗帶內的腦細胞功能恢復［13］。而rt-PA是一種通過將纖溶酶原轉化為活性纖溶酶降解纖維蛋白凝塊的溶栓劑，是目前FDA批準的唯一一種在臨床和醫學上使用的藥物［14］。腦梗死最主要病因是動脈粥樣硬化。一項針對中國不同亞型輕度腦梗死患者展開的靜脈溶栓治療研究中提示靜脈rt-PA治療是有效的，腦卒中大動脈粥樣硬化型（LAA）患者可從rt-PA治療中獲益更多［15］。1995年美國國立神經病和卒中研究所（NINDS）研究首次證實在發病3h內靜脈使用rt-PA溶栓治療可以明顯改善腦梗死患者的預后［16］。隨后在2008年發表的ECASS-3研究將溶栓治療時間窗延長至4.5 h［17］。

然而，腦梗死的溶栓率并不高，在英美國家，接受rt-PA治療的腦梗死患者可能不到5%［18］。加拿大最近的一項審計顯示，僅8.2%的缺血性中風患者接受rt-PA治療，而在<2.5 h到達安大略省地區腦卒中中心的患者中，42.2%的患者接受了rt-PA治療［19］。不接受溶栓治療最常見的原因是患者出現在治療時間窗口之外。為提高偏遠地區的超早期溶栓率，美國已開啟了基礎網絡的遠程卒中指導［20］，允許在農村醫院就診的腦梗死患者在幾分鐘內接受專家中風咨詢，這增加其接受溶解治療的機會，因此可能獲得增加良好功能的結果［21］。對輕度缺血性卒中（MIS）缺乏認識也是導致rt-PA治療延遲以及影響預后的原因［22］。

本資料結果顯示，Ⅰa組與Ⅱa組比較，溶栓后2 h、24 h、7 d后NIHSS改善程度較后者更明顯；Ⅰb組與Ⅱb組比較，溶栓后2 h NIHSS改善程度較后者更明顯；且均不增加出血風險。表明急性腦梗死在符合溶栓情況下，用藥時間越早對神經功能恢復越有利。本資料結果顯示，發病<4.5 h腦梗死患者只要符合rt-PA溶栓適應證，應首選rt-PA靜脈溶栓治療，使用越早神經功能恢復情況越明顯，值得臨床推廣。