重復經顱磁刺激對腦卒中患者認知功能和心理狀態影響

程婷婷 張夢婷 呂莉君

腦卒中導致患者多功能障礙，包括運動障礙、認知下降、精神心理障礙等，臨床表現復雜且多變。腦卒中致皮質下血管病變，損傷額葉紋狀體環路，引起注意力、信息處理和執行功能損傷，病變部位累及額葉者更易并發卒中后焦慮和抑郁，不利于患者預后及康復［1］。重復經顱磁刺激通過改善局部腦區的神經興奮性而改善運動、感覺及認知功能。近年來，重復經顱磁刺激在多種疾病中得到研究，并被用于神經科和精神科等多種疾病的治療，效果顯著。本文探討重復經顱磁刺激對腦卒中患者認知功能和心理狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年12月本院腦卒中患者60例，病程在病情穩定至1個月內。納入標準：首次發病，并經CT/MRI確診；病情穩定，不再進展。排除：有嚴重心腦血管疾病者，依從性差不能配合完成治療，不能接受經顱磁刺激治療者（如有金屬植入物、安裝心臟起搏器）。患者及家屬知情同意。隨機分為對照組和觀察組。對照組29例：男17例，女12例；年齡（54.38±6.77）歲。腦梗死25例（86.21%），腦出血4例（13.79%）。病程（15.14±4.56）天。觀察組31例，男18例，女13例；年齡（56.90±7.06）歲。腦梗死26例、腦出血5例。病程（14.94±4.50）d。兩組患者性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本項目經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予基礎藥物治療，阿司匹林（國藥準字J20171021）100 mg口服，1次/d。阿托伐他汀鈣片（國藥準字H20051407）20 mg口服，1次/d。同時聯合肌肉、關節活動度訓練及翻身、臥坐、坐站訓練，30 min/次，1次/d，共治療6周。觀察組在常規康復治療基礎上，給予重復經顱磁刺激治療：患者坐在治療椅上，采用北京腦泰科技發展有限公司生產的MT10磁刺激儀，探頭正對患者治療區，調整治療參數：（1）抑郁癥狀明顯者：刺激部位左額葉背外側，刺激強度80～100 MT%，頻率10 Hz，脈沖個數40個，間隔36～56 s，治療20～30 min；（2）焦慮癥狀明顯者：刺激部位右額葉背外側，刺激強度80～100 MT%，頻率1 Hz，脈沖個數10個，間隔15 s，治療20～30 min；（3）抑郁伴焦慮者：左額葉背外側，刺激強度80～100MT%，頻率10 Hz，脈沖個數40個，間隔36～56 s，治療10～15 min；右額葉背外側，刺激強度80～100 MT%，頻率1 Hz，脈沖個數10個，間隔15 s，治療10～15 min；1次/d，共治療6周。

1.3 觀察指標 統計治療前、治療6周后患者MMSE、NIHSS評分。MMSE評定患者認知功能，得分越高提示患者認知功能損害越輕；NIHSS評定患者神經功能，正常0分，得分越高神經功能損害越重。統計治療前和治療2、4、6周后患者HAMA、HAMD評分，HAMA-14項量表，每項0～4分，得分越高患者焦慮癥狀越嚴重；HAMD-24項量表，每項0～4分，得分越高患者抑郁癥狀越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，治療前后數據比較及各組間數據比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后MMSE評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后MMSE評分比較［分，（±s）］

表1 兩組患者治療前后MMSE評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 31 18.61±0.80 23.29±1.32*#對照組 29 18.86±1.06 19.55±1.12*

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 31 15.03±1.92 7.03±1.47*#對照組 29 15.21±1.57 10.14±1.55*

2.3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

指標 組別 治療前 治療2周 治療4周 治療6周HAMA 觀察組 14.81±5.24 11.74±4.70*10.97±3.83*8.97±2.94*#對照組 14.83±5.34 14.10±5.04*13.17±4.75*13.76±4.82*HAMD 觀察組 14.29±3.64 11.29±3.87*# 10.97±3.46*# 7.52±1.95*#對照組 14.45±4.26 13.59±4.04*13.66±4.00*13.28±4.06*

3 討論

腦卒中是一種由腦血管病變導致的神經功能缺損綜合征，具有較高的致殘率和致死率。認知障礙和抑郁均為腦卒中后常見并發癥，嚴重影響患者的生存質量，不利于患者的預后和康復［2-3］。五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），可以顯著提高突觸間隙5羥色胺（5-HT）的濃度，對內源性抑郁及軀體疾病導致的抑郁均有良好療效［4］。因其存在一定不良反應，如低鈉血癥、Q-T間期改變、用藥周期長、加大劑量后不良反應增加和長期用藥導致的骨質疏松等，限制其臨床使用［5］。

經顱磁刺激治療是一種新型臨床神經電生理技術，磁信號可以透過顱骨刺激大腦神經，通過不同腦區高頻興奮、低頻抑制的作用達到不同治療目的。經顱磁刺激神經生物學機制尚不清楚。研究顯示，經顱磁刺激可改善腦部血液循環，同時啟動腦內源保護機制，改善腦細胞代謝環境，加快損傷腦細胞的代謝［6］。對不同腦區或細胞可產生特定影響，在一定程度上調節神經元電活動［7］。BAEK等［8］研究顯示，高頻重復磁刺激可以增強腦源性神經營養因子的表達。加拿大、美國等多個國家已批準重復經顱磁刺激單獨或聯合藥物治療抑郁癥。近幾年重復經顱磁刺激不僅在臨床精神心理疾病領域獲得越來越多的認可，在疼痛、睡眠障礙以及康復領域也受到廣泛關注［9-10］。

目前大多數學者認為，卒中后神經功能缺損是情感障礙發生的重要因素之一［11］。腦卒中患者神經功能缺損程度越嚴重，患者無用、無望、無助感等抑郁性認知越明顯。而抑郁情緒出現會導致患者自信心下降，對康復治療的依從性降低，又阻礙神經功能的康復［1］。本資料結果顯示，重復經顱磁刺激治療不僅顯著改善腦卒中患者焦慮抑郁癥狀，對神經功能改善程度也優于對照組。

陳湛愔等［12］研究認為，腦梗死后情感障礙與認知功能障礙相互影響，干擾腦卒中患者治療效果，降低生活質量。徐平等［13］研究顯示，腦卒中患者的蒙特利爾認知評分（MOCA）與HAMA、HAMD評分呈負相關，即腦卒中患者焦慮、抑郁等情緒障礙越嚴重，其認知功能障礙越嚴重。且抑郁增加腦萎縮風險，損傷大腦海馬區功能，對卒中后患者神經功能康復及日常生活活動能力改善產生嚴重影響［14-15］。因此，腦卒中后抑郁亦被認為是輕度認知障礙向癡呆進展的重要危險因素［16］。本資料結果顯示，重復經顱磁刺激治療在改善腦卒中患者焦慮抑郁情緒的同時，對卒中后伴發認知下降有調節作用，與國內文獻報道一致。

本資料結果顯示，隨著康復時間的延長，對照組患者的焦慮、抑郁情緒有所緩解，認知功能也有所提高。推測是由于腦卒中急性發病后，神經功能缺損導致患者承受能力不足，而表現出注意力下降、恐懼性焦慮、抑郁、絕望感等應激相關障礙。隨著支持治療和神經功能的恢復，患者焦慮、抑郁情緒和認知下降也有所緩解。而觀察組患者根據HAMA、HAMD量表評分并結合實際病情，在康復治療基礎上給予重復經顱磁刺激治療后，患者焦慮、抑郁樣癥狀和認知功能均較對照組顯著改善。此外，治療前后兩組患者均未發生嚴重不良反應，經顱磁刺激治療過程中僅有個別患者出現頭皮定位處疼痛或不適感，經調整治療強度后均好轉，未影響治療進程。

綜上所述，常規康復治療聯合重復經顱磁刺激治療能夠有效改善腦卒中患者認知功能和抑郁、焦慮樣癥狀，治療方法簡單、安全、有效，適宜臨床推廣應用，其作用機制有待于進一步深入探討。