后路椎弓根螺釘內固定聯合前路減壓植骨融合治療頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的療效觀察

薛建喜 方弘偉* 黃曉東 高駿 吳俊彪 盛翔 袁登榮

頸椎骨折脫位伴關節突交鎖是一種比較嚴重的損傷，發病原因常為屈曲暴力所致［1］，引起椎體壓縮性骨折的同時，后方小關節也出現脫位，當軸向屈曲與壓縮相結合的載荷暴力作用于頸椎時，可導致頸椎多處結構損傷［2-3］。其會引起頸部疼痛，肌肉緊張，頸部強直，嚴重的會導致脊髓及神經損傷，患者常有不同程度的四肢癱瘓［4］。如骨折位置較高，會導致患者心跳呼吸驟停而死亡［5］。本研究通過分析后路微創擴張通道下椎弓根螺釘內固定聯合前路減壓植骨融合對頸椎骨折脫位伴關節突交鎖患者的JOA評分及生活質量的影響，為頸椎骨折脫位伴關節突交鎖患者的治療提供一些參考資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2019年3月本院頸椎骨折脫位伴關節突交鎖患者20例。（1）納入標準：①診斷符合《現代脊柱外科學》［6］頸椎骨折脫位伴關節突交鎖相關標準；②患者簽署知情通知書。（2）排除標準：①心肺功能異常無法接受手術的患者；②腎、肝等功能不健全者；③病理性骨折患者；④隨訪期間消失患者。按照手術方式不同分為對照組（8例）與觀察組（12例），兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 平均年齡（歲）BIM（kg/m2） Frankle分級（n）A B C D E觀察組 12 8/4 44.25±3.68 24.15±2.67 1 1 3 5 2對照組 8 5/3 43.17±4.08 23.17±2.47 1 1 2 3 1 t/χ2值 0.475 1.432 0.987 0.571 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 方法 對照組給予前路減壓植骨融合術，行頸前右側橫形切口，逐層切開，鈍性分離，將頸動脈鞘拉向外側，頸部肌肉及氣管拉向內側，縱行切開椎前筋膜，C型臂X線機定位，若僅有脫位而無骨折，則Caspar椎體撐開器縱向撐開固定脫位椎及其下位椎，行椎間盤切除減壓后椎間Cage支撐植骨，若脫位伴骨折者，則用Caspar椎體撐開器縱向撐開固定骨折上位椎和下位椎，對骨折椎行椎體次全切椎管減壓后，鈦網支撐植骨，植骨完成后選擇合適的釘板系統固定，生理鹽水沖洗切口，放置負壓引流管一根，逐層縫合關閉切口。觀察組在對照組手術的基礎上給予后路微創擴張通道下椎弓根螺釘內固定治療。患者使用氣管內插進行全身麻醉，俯臥在手術架上，頭部稍前屈用支具固定，依據X線準確定位頸椎骨折脫位節段中心位置，棘突雙側旁開3 cm，分別取2～3 cm的手術切口，植入導棒、逐級擴張導管，放置擴張通道，顯露側塊進釘點應位于椎體中外1/4垂直線與中上1/4 水平線的交點，進針角度為45°，旋轉需緩慢，進入后用探針檢測周邊是否為骨壁，C臂X線機確定定位針位置正確后，將定位針拔出，并將4枚椎弓根螺釘分別置入在脫位節段的上下處，進行頸椎復位，安裝鈦合金棒，擰緊椎弓根內固定系統，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，關閉切口。然后改仰臥位進行前路減壓植骨融合術。

1.3 觀察指標 兩組患者術后均隨訪1年，記錄并比較兩組患者術前及術后3個月、12個月JOA評分及生活質量評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后JOA評分比較 見表2。

表2 兩組患者手術前后JOA評分比較（±s）

表2 兩組患者手術前后JOA評分比較（±s）

注：與手術前比較，*P<0.05

組別 n 手術前 手術后3個月 12個月觀察組 12 4.2±1.3 11.5±2.1* 12.6±2.5*對照組 8 4.1±1.2 10.4±1.2* 11.5±2.6*t值 0.243 1.241 1.084 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者術后生活質量比較 見表3。

表3 術后兩組患者健康狀況、生理功能、生理職能等評分比較（±s）

表3 術后兩組患者健康狀況、生理功能、生理職能等評分比較（±s）

組別 n 健康狀況（分）生理功能（分）生理職能（分）情感功能（分）觀察組 12 23.42±1.18 22.63±1.54 22.41±1.62 22.98±1.57對照組 8 20.41±1.62 19.87±1.64 20.13±1.31 19.45±1.61 t值 0.875 1.212 0.962 1.034 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

下頸椎椎弓根螺釘固定技術自1994年Abumi等［7］首次報道應用于脊柱融合手術以來，由于其能夠貫通脊柱前中后三柱，提供牢固即刻固定和最堅強后方固定，矯形力量大、融合率高等［8］；是治療各種原因諸如創傷、退變、畸形、腫瘤、炎癥等影響下頸椎穩定性及頸椎不穩等結構重建的一種可行、有效的方法。但傳統后正中入路需廣泛的剝離后方韌帶復合體和椎旁肌肉，造成椎旁肌缺血壞死和失神經支配所導致的頑固性頸肩部疼痛等并發癥逐漸受到重視。而微創擴張通道下頸椎椎弓根螺釘植入手術切口小，對后方韌帶復合體及椎旁肌肉損傷小，出血少，方便置釘，術后恢復速度快，可以早期下床鍛煉，對術后功能恢復和鍛煉十分有利。前路減壓植骨融合術屬于脊柱外科較成熟的技術，應用越來越多，因其對椎管內結構影響較小，可避免神經根及硬膜損傷，不會損傷患者頸椎骨性結構等［9］。植骨融合可以獲得永久的穩定，維持穩定是頸椎發揮運動及保護脊髓的基礎［10］。

頸椎骨折脫位伴關節突交鎖經常發生于C4～5、C5～6、C6～7三個節段，屬于頸椎嚴重型損傷，患者常伴有不同程度的脊髓損傷［11］。臨床上頸椎骨折脫位伴關節突交鎖患者癥狀較多，癥狀因脊髓損傷平面不同而改變，癱瘓程度也隨著脊髓損傷程度增加［12］。椎弓根釘內固定術核心操作為固定脊柱前、中及后三柱，當患者椎體發生骨折脫位伴關節突交鎖時，需進一步通過切開患處復位內固定，椎弓根釘內固定可有效固定椎體，解除關節突交鎖，恢復正常生理曲度。后路微創擴張通道下椎弓根螺釘內固定術是一種先進手術方式，是目前國際上治療頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的“微創手術”［12］。與傳統的手術比較，術中切口少、創傷小、出血少等優點，因其無需廣泛切開肌肉組織，從而減少對脊柱的損傷，加快術后患者恢復，對患者術后功能鍛煉提供有利條件［13］。頸椎骨折脫位的另一種較好手術方法為前路減壓植骨融合術，對其所致的頸椎創傷性不穩定患者效果顯著［14］，前路減壓植骨融合術是微創手術，手術切口小，術后恢復快，手術切除變形的頸椎間盤或病椎次全切、椎管減壓，對有骨贅增生患者還需除去增生的骨贅及兩側鉤椎關節，避免殘留引起致壓［15-17］。但是，此種手術方式復位關節突交鎖難度較大，術中有可能復位失敗，或因手術中撬撥過度導致脊髓損傷加重，對手術技巧、設備要求較高，且對嚴重后柱損傷所致的壓迫無法解除。有研究［16］顯示，將后路椎弓根螺釘內固定與前路減壓植骨融合術聯合，可完成對頸椎管前后方擴大，消除脊髓雙向壓迫，為神經功能的恢復提供良好的環境；頸椎后固定及前路融合，有效保證手術節段頸椎的穩定性，有效恢復頸椎生理曲度；提高手術的安全性，縮短患者住院時間。本資料結果顯示，患者術后JOA評分明顯比術前高，且患者JOA評分隨著治療時間的延長增加，12個月后達到最高，且觀察組JOA評分高于對照組，表明后路微創擴張通道下椎弓根螺釘內固定與前路減壓植骨融合術聯合應用在減少患者神經功能損傷及神經功能恢復方面效果更好。術后觀察組患者健康狀況、生理功能、生理職能、情感功能評分均高于對照組，表明后路微創擴張通道下椎弓根螺釘內固定與前路減壓植骨融合術聯合應用對患者術后生活質量影響更小。

綜上所述，后路微創擴張通道下椎弓根螺釘內固定聯合前路減壓植骨融合術對頸椎骨折脫位患者治療效果更明顯，減輕病變部位對患者生活的影響，在臨床中可推廣應用。