99mTc-3PRGD2 SPECT/CT顯像對孤立肺結節的診斷價值

王春梅 王城* 王雪梅 鄔心愛

2019年1月，國家癌癥中心發布的最新數據顯示，肺癌是我國發病率最高的惡性腫瘤［1］，肺癌平均5年生存率約19.8%［2］。孤立肺結節（SPN）常是肺部腫瘤的早期表現，患者起病初期常無明顯臨床癥狀及體征。隨著影像技術的進展，SPN檢出率明顯增加，但SPN的定性診斷是胸部影像診斷學的難題之一［3］，本研究對SPN患者行99mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像，評價其對肺部SPN診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2019年12月本院SPN患者79例，男51例，女28例；年齡43～81歲，平均年齡（62.39±8.99）歲。納入標準［4］：（1）肺內單一、孤立結節，結節直徑≤30 mm；（2）結節長短徑之比≤1.5；（3）結節周邊無炎癥、肺不張、局部淋巴結腫大等表現。

1.2 方法 （1）顯像儀器：西門子公司雙探頭SPECT/CT（symbia T16）顯像儀，配低能高分辨準直器（LEHR）。醫用鉬-锝發生器（北京原子高科核技術有限公司）。（2）99mTc-3PRGD2的制備：使用新鮮99mTcO4-淋洗液1～2 ml（1100～1850 Mbq）加入3PRGD2藥盒瓶中，充分震蕩均勻后放置于100℃水中煮沸20 min，放化純度≥95%，注射劑量為11.1 MBq/kg。（3）SPECT/CT顯像方法：①99mTc-3PRGD2全身顯像：患者注藥后60 min開始行全身顯像，速度10 cm/min。②胸部SPECT/CT融合斷層顯像：從雙肺尖區域掃描至雙側腎上腺區域。（4）圖像分析：①SPECT/CT圖像：根據半定量分析由2名核醫學高年資醫師進行分析。②半定量分析法：勾

畫SPN的ROI區域，測量SPN的最大放射性計數（T），同時對側正常肺組織內勾畫相同平面積ROI區域，并測量最大放射性計數（NT）。③肺部CT：分析SPN大小、形態、密度、位置等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件統計。計量資料以（±s），采用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗，多因素分析采用Logstic回歸分析，對99mTc-3PRGD2SPECT/CT診斷效能進行受試者工作特性曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.199mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像SPN的T/NT比值分析 見表1。

表1 良惡性SPN 99mTc-3PRGD2 SPECT/CT顯像T/NT結果（±s）

病理 n T/NT惡性 23 3.73±0.83良性 56 2.95±0.99 t值 3.33 P值 0.001

2.299mTc-3PRGD2SPECT/CT平面顯像T/NT比值ROC曲線分析99mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像T/NT比值ROC曲線下面積（AUC）為0.734（P=0.001），95%置信區間（IC）為0.623～0.846。該ROC AUC>0.5，提示99mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像診斷SPN良惡性具有一定臨床意義。分析ROC曲線上各切點的數值獲得準確診斷指數［YI（Youden index）=靈敏度-（1-特異度）］最大時與之相對應的切點為99mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像T/NT比值判斷SPN良惡性的最佳臨界值。統計分析ROC曲線數據，YI=0.957+0.500-1=0.457，結果顯示99mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像T/NT的最佳臨界值為2.825。見圖1。

2.399mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像結果與術后病理對照 以病理診斷結果為“金標準”，T/NT≥2.82為惡性，T/NT<2.82為良性，計算診斷的特異度、靈敏度、準確率、漏診率、誤診率、陰性預測值（PV-）陽性預測值（PV+）、分別為49.1%，95.5%，62.0%，4.5%，50.9%，96.6%，42%。見表2。

表2 99mTc-3PRGD2 SPECT/CT顯像結果與術后病理對照

2.499mTc-3PRGD2SPECT/CT平面與融合斷層顯像對SPN診斷效能的ROC曲線分析 79例SPN患者行99mTc-3PRGD2SPECT/CT平面與融合斷層顯像，將診斷結果分為：良性、可疑良性、不確定、可疑惡性、惡性。以病理結果為“金標準”，做ROC曲線進行分析，融合斷層ROC曲線下面積為 0.919（P<0.05），平面顯像ROC曲線下面積為0.866（P<0.05），提示SPECT/CT融合斷層顯像對判斷SPN良惡性準確性更高。見圖2。

圖2 99mTc-3PRGD2 SPECT/CT平面及融合斷層顯像ROC曲線

3 討論

2019年國家癌癥中心發布的全國最新癌癥報告中指出肺癌位居我國癌癥發病首位［1］，早期肺癌無明顯臨床癥狀，大部分以肺結節形式呈現［5］，早期結節微小，不足以對肺組織的結構及功能造成較大影響，絕大多數患者無任何臨床表現，SPN可能是早期肺癌的表現。

臨床對SPN檢查傳統影像學方法主要有X線、CT、MRI等［6］，CT是臨床肺部疾病的最常規檢查手段，其優點是快速、簡便、收費較低，無創性顯示肺部結節的形態學變化。但SPN由于影像學表現缺乏典型征象，患者早期臨床表現不明顯，使SPN早期定性診斷較困難［7］。

SPECT/CT是單光子功能影像和CT解剖影像融合一體的影像設備。單光子顯像劑常規為99mTcO4-及其標記的化合物，其半衰期6.02 h，制備簡單，是臨床核醫學診斷應用最廣泛的示蹤劑之一。

RGD（Arg-Gly-Asp，RGD）是一種含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸的三肽序列，是整合素αvβ3與其配體蛋白相互作用的識別位點，將RGD肽與99mTcO4-進行標記，其作為整合素αvβ3靶向示蹤劑用于親腫瘤顯像，在腫瘤小鼠模型中的T/NT值明顯高于18F-FDG［8］。

動物研究表明［9］，18F-FB-RGD在荷肺癌小鼠的生物分布顯示了較高的本靶比生物學特征。腫瘤T/NT比值在18F-FB-RGD注藥后60 min顯像最高，提示荷肺癌小鼠的腫瘤組織能夠大量攝取18F-FB-RGD且T/NT值>2。本研究對79例SPN患者進行99mTc-3PRGD2SPECT/CT平面顯像，經穿刺病理證實惡性病變23例，良性病變56例。23例惡性病灶T/NT為（3.73±0.83）；56例良性病灶T/NT為（2.95±0.99）。兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示惡性SPN的T/NT值更大。

以SPN穿刺病理結果作為狀態變量，以99mTc-3PRGD2SPECT/CT平面顯像T/NT為檢驗變量，繪制ROC曲線，曲線下面積>0.5，提示SPECT/CT平面顯像對診斷SPN良惡性具有統計學意義。進一步分析ROC曲線上各切點的數值獲得正確診斷指數YI=0.957+0.500-1=0.457，本研究結果顯示99mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像T/NT的最佳臨界值為2.825。如以T/NT≥2.82作為99mTc-3PRGD2平面顯像陽性判斷標準，靈敏度達95.5%，漏診率4.5%，而且陰性預測值96.6%，表明99mTc-3PRGD2在惡性病變組織攝取特異性及選擇性高，T/NT高、圖像清晰等優點，其可實時、動態、準確地反映腫瘤新生血管的變化，是特異且靈敏的腫瘤顯像劑。但特異度為49.1%，誤診率50.9%，陽性預測值42%，本研究有29例良性SPN誤診為惡性病變，這些患者中SPN大部分為炎性病變，99mTc-3PRGD2攝取較高與病灶處于炎癥起始階段且新生血管旺盛、整合素蛋白αvβ3的表達較高有關。同時，另一項評價99mTc-3PRGD2診斷效能的多中心研究［10］表明，在70例肺部良惡性病變患者進行全身平面掃描和胸部99mTc-3PRGD2SPECT/CT顯像，注射顯像劑約1 h左右惡性腫瘤T/TN最高，診斷靈敏度為88%，特異度為58%～67%。半定量分析與目測閱片相結合，增加診斷的準確率，本研究與文獻報道相一致，這可能與該研究T/TN定的閾值較低有關，T/NT≥2.82作為99mTc-3PRGD2顯像陽性判斷標準，而不是其它文獻報道的T/NT≥4.4為惡性診斷標準［11］。

本研究99mTc-3PRGD2SPECT/CT平面顯像對SPN診斷的準確性僅62%，分析原因認為炎性病變也是伴有新生血管生成的過程，這種新生血管增生，造成αvβ3表達急劇升高，造成良性病變攝取顯像劑相對較高的原因。因此，單獨以SPECT/CT平面顯像T/TN比值作為診斷肺占位良惡性病變具有一定的局限性，假陽性和假陰性率較高，臨床上誤診和漏診率也較高。

99mTc-3PRGD2SPECT/CT融合斷層顯像加入CT解剖定位，既能清晰的顯示肺內結節病變的大小、形態和位置，還能明確SPN與周圍組織的關系。99mTc-3PRGD2SPECT/CT斷層融合顯像與平面顯像比較，融合斷層不僅有99mTc-3PRGD2功能信息，也融合CT的解剖信息，二者融合后的診斷能力ROC 曲線下面積為Az=0.919（P<0.05），屬于0.9

因此，99mTc-3PRGD2SPECT/CT是解剖影像與功能影像的有機結合，可以有效提高SPN診斷的準確性，為SPN的研究提供重要的影像學方法。