椎動脈纖維肌性發育不良并青年腦卒中死亡一例

李 庭 徐國輝 周英瓊

（1.桂林市正華司法鑒定中心，廣西 桂林 541001；2.桂林醫學院附屬醫院病理科，廣西 桂林 541001）

一、案例資料

（一）基本案情

死者男性，18歲，高中生，于某年5月9日17時在學校進行籃球比賽搶球失手后急速扭頭并跌倒，自覺頭暈、頭痛，被替換下場。比賽結束后，被同學送至縣人民醫院，未行檢查及治療，自行回家，5月10日22時因頭痛、頭暈癥狀加重伴意識障礙送入市醫院，并于5月16日死于該院。

（二）病歷資料摘要

患者男，18歲。因“頭暈、頭痛l天余，加重伴意識障礙半天”于5月10日22時44分入院，入院查體：體溫37.3℃，脈搏63次／分，呼吸23次／分，血壓150/95mmHg。神經系統查體：淺昏迷狀態，GCS評分E2V1M5共8分。急診頭顱CT示：1.雙側小腦半球低密度影（圖1）；全腦血管造影提示：右側椎動脈V4段夾層（圖2）。腦電圖提示：異常動態腦電圖。治療上予以降顱內壓，營養腦細胞，調節水電解質平衡等治療。5月15日7時37分突發頸動脈搏動消失，心率為0次／分，呼吸機提示無自主呼吸，血壓測不到，心電圖監護提示心停搏，雙側瞳孔直徑6mm，對光反射消失，經搶救于7時41分心跳恢復，可觸及頸動脈搏動，但患者處于腦死亡狀態，5月16日8時37分再次突發頸動脈搏動消失，搶救無效宣布臨床死亡。

（三）法醫學檢驗

死后10h進行尸體檢驗。

解剖主要所見：口唇及雙手十指甲床中度發紺。顱骨及顱底未見骨折，硬腦膜外及硬腦膜下未見出血；心包壁膈面見集群出血點；全腦重1530g，全腦軟化，腦溝變淺，腦回增寬；蛛網膜及其下腔未見出血；腦切面未見出血，腦室擴張，腦脊液清亮，腦表面血管淤血；小腦、腦干表面及切面未見出血，小腦、腦干軟化、液化。左肺重510g，右肺重650g，雙肺表面光滑，雙肺表面彌漫出血點，切面高度淤血、水腫，散在大小不等實性灶。心臟重326g，心臟表面散在出血點，以冠狀溝為主，心外膜及心內膜完整、光滑，房、室間隔無缺損，左右冠狀動脈及各分支管腔未見明顯狹窄、未見血栓，肺動脈內未見血栓；主動脈全段散在脂紋。余器官肉眼觀察見高度淤血、水腫。

組織病理學檢驗：大腦皮質神經元層狀排列未見異常，實質內神經細胞及小血管周隙增寬，可見少量粉紅色水腫液，大腦實質未見出血及軟化灶，兩側小腦半球及腦干彌漫散在灶片狀缺血性梗死，組織輪廓存在，細胞壞死，細胞核消失，未見出血，未見膠質細胞增生小，腦旁局部小動脈血栓形成；右側椎動脈內膜層局部內膜纖維組織偏心性增厚并粘液樣變性，管腔狹窄（圖3）；局部中膜平滑肌萎縮或粘液樣變性，局部增厚并粘液樣變性的內膜纖維組織與中膜平滑肌分離、夾層形成并突向管腔，管腔明顯狹窄（圖4），網狀纖維染色、彈力纖維染色顯示：增厚的內膜纖維組織內網狀纖維及彈力纖維增生，PAS染色及D-PAS染色（+）。右側椎動脈中膜增厚和變薄交替出現，肥厚處中膜纖維組織和平滑肌細胞增生，突向管腔導致管腔不規則狹窄，變薄處平滑肌纖維減少或缺如，局部內彈力板發育不完整或消失，彈力纖維、網狀纖維染色顯示減少或消失（圖5，6）。兩肺各葉彌漫散在的、以細支氣管為中心及其周圍肺組織中性粒細胞浸潤，局部病灶互相融合或局部肺組織結構破壞，被中性粒細胞取代，兩肺葉部分肺泡壁斷裂，局灶性代償性肺氣腫。

法醫病理學主要診斷：右側椎動脈纖維肌發育不良伴V4段夾層；小腦缺血性梗死；腦水腫；小葉性肺炎伴局部融合性肺炎；多器官淤血、水腫。

圖1 頭顱CT示雙側小腦半球低密度影；圖2 腦血管造影示右側椎動脈V4段夾層；圖3 右側椎動脈內膜層增生，管腔狹窄（HE×40）；圖4 右側椎動脈增厚并粘液樣變性的內膜纖維組織與中膜平滑肌分離、夾層形成（HE×40）；圖5 右側椎動脈中膜增厚和變薄交替出現，肥厚處中膜纖維組織和平滑肌細胞增生，變薄處平滑肌纖維減少或缺如（SMA染色×100）；圖6 右側椎動脈中膜層局部彈力纖維減少或消失（彈力纖維染色×100）

二、討論

纖維肌性發育不良（Fibromuscular Dysplasia，FMD）是一種原發性、節段性、非動脈粥樣硬化性、非炎癥性的動脈壁肌肉疾病。1938年，Leadbetter和Burkland首次報道一例腎動脈受累的 FMD 患 者［1］；1964年，Palubinskas和 Ripley首次報道了頭頸部動脈受累的患者［2］；1965年，Hunt等觀察到該病在組織學上不一定都是異常增生，從而提出了纖維肌性發育不良［3］。隨著血管造影技術在臨床上的推廣應用，越來越多的病例被發現。相關研究指出FMD與基因變異有關，研究最多的是APOL1、MYH9和PHACTR1基因，這些基因主要影響血管生長發育過程，表現為血管發育不良、缺乏彈力層纖維等。FMD病變可發生在動脈壁的任何一層，致動脈壁薄厚不均，根據受累肌層不同可將FMD分為四種類型［4］：內膜增生、中膜纖維肌性發育不良、中膜平滑肌及纖維組織增生、外膜纖維組織增生。上述四種組織形態可混合存在。

本例死者年齡18歲，生前有明確頭頸部劇烈運動史，其后出現頭暈、頭痛、意識障礙臨床癥狀，次日頭顱CT提示雙側小腦半球梗死，全腦血管造影提示右側椎動脈V4段夾層，椎動脈V4段位于顱內段的近心端，易于受到頭部運動導致的剪切力的損傷；尸體檢驗見全腦軟化，小腦、腦干軟化、液化；組織病理學檢驗見兩側小腦半球彌漫散在灶片狀缺血性梗死，右側椎動脈內膜層局部內膜纖維組織偏心性增厚并粘液樣變性，管腔狹窄，局部中膜平滑肌萎縮或粘液樣變性，局部增厚并粘液樣變性的內膜纖維組織與中膜平滑肌分離、夾層形成并突向管腔，管腔明顯狹窄，中膜層增厚和變薄交替出現，肥厚處中膜纖維組織和平滑肌細胞增生，突向管腔導致管腔不規則狹窄，變薄處平滑肌纖維減少或缺如，局部內彈力板發育不完整或消失，彈力纖維、網狀纖維染色顯示減少或消失，符合椎動脈內膜增生和中膜纖維肌性發育不良的病理學表現。綜合案情、病歷資料、尸體檢驗和組織病理學檢驗，分析認為，死者在右側椎動脈纖維肌性發育不良基礎上，因頸部運動誘發椎動脈夾層動脈瘤形成并發急性腦梗死。

FMD是青年性腦卒中常見病因之一，臨床罕見，常易誤診，中青年人無心腦血管疾病危險因素、無誘因而發生腦卒中，應高度懷疑FMD。目前文獻報道的FMD仍以臨床影像學診斷為主，缺乏大樣本的組織病理學研究，美國MaYo醫學中心在25年里對20244例病人進行連續尸檢，僅發現4例腦血管和頸內動脈FMD［5］。有個案報道在血管造影中可見FMD發生于靜脈系統［6］，但國內外報道中罕有靜脈FMD的組織病理學診斷，所有案例報道也都缺乏全身性的動、靜脈系統綜合病理學研究。2019年，由歐洲高血壓學會“高血壓和腎臟”工作組和血管醫學學會委托編寫的關于纖維肌性發育不良（FMD）診斷及處理的首個國際共識［7］，該共識確定了進一步研究的重點，其中包含建立病理標本組織庫，以研究與FMD相關疾病的動脈壁特性。由于法醫病理學鑒定的特殊性，能獲取更加全面的人體研究材料，遇到此類案件時應進行全面系統的法醫學尸體檢驗，收集樣本進一步研究，為醫學理論、技術的改進和發展提供有益的信息，也為其預防、診斷、治療提供依據。