伴有高度近視眼晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位的臨床觀察

侯芳，王海燕，王軍

白內(nèi)障超聲乳化吸除伴人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的首選術(shù)式，而晚期自發(fā)性人工晶狀體脫位是白內(nèi)障超聲乳化吸除伴人工晶體植入術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。晚期人工晶體脫位是一種囊袋內(nèi)脫位，是指脫位的人工晶體仍位于囊袋內(nèi)，但由于晚期囊袋位置發(fā)生偏移，導(dǎo)致了人工晶狀體脫位，造成患者視力損害，尤其在高度近視眼患者中更容易發(fā)生，通常需要手術(shù)處理，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時復(fù)位。人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位分為術(shù)后3 個月內(nèi)的早期脫位和3 個月后的晚期脫位[1]。前者多因術(shù)中懸韌帶斷裂所致，后者多是進行性懸韌帶功能不全及囊袋收縮所致。為進一步了解該疾病發(fā)病機制、臨床特點、治療方法及預(yù)后，現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心2006 年9 月—2017 年9 月之間住院治療的15 例(15 只眼)患者臨床資料進行回顧性分析，以期為早期預(yù)防和治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2006 年9 月—2017 年9 月于外院行白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生高度近視眼晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位患者15 例(15 只眼)。后于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院住院接受治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)： 散瞳后經(jīng)裂隙燈檢查晶狀體出現(xiàn)明顯混濁伴隨相對應(yīng)視力下降(矯正視力低于0.6)者。

高度近視眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)學(xué)驗光，等效球鏡度數(shù)＞-6.00 D 近視眼患者[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者人工晶狀體囊袋復(fù)合體部分或完全脫位；眼軸長度26～35 mm；(2) 除高度近視外，不合并其他眼部疾病；(3)原手術(shù)方式均為超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)采取人工晶狀體植入囊袋內(nèi)；(4)手術(shù)過程均順利，無懸韌帶斷裂，無晶狀體不全脫位；(5)除常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)外，未行過其他眼科手術(shù)治療.

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者除高度近視外，還合并角膜病、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、假性囊膜剝脫綜合征、視網(wǎng)膜脫離、術(shù)中后囊破裂或眼外傷等其他眼部疾病；(2)除常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)外，還行過青光眼、人工晶狀體懸吊、玻璃體切除、YAG 激光治療后發(fā)性白內(nèi)障或者囊袋收縮等其他眼科手術(shù)治療[3]。

1.3 研究方法

回顧性分析15 例(15 只眼)高度近視眼晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位患者的基本情況、伴隨情況、誘發(fā)因素、術(shù)前眼部情況、治療方法、術(shù)后眼部情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對納入的15 例患者進行統(tǒng)計性描述分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

15 例高度近視眼晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位患者中，男6 例，女9 例，男女比例為2：3；左眼10 只，右眼5 只，左右眼比例為2：1；年齡39 歲～73 歲，平均(57.00±9.19)歲；眼軸長度為26.22～34.81mm，平均(29.76±2.76)mm；自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位發(fā)生時間最短為術(shù)后1 年，最長為術(shù)后11 年，平均(5.40±3.03)年。其中發(fā)病時間在1～5 年有9 例(60.00%)；6～10 年的有5 例(33.33%)；超過10 年者有1 例(6.67%)(表1)。

表1 15 例(15 只眼)高度近視眼晚期自發(fā)性人工晶體囊袋復(fù)合體脫位基本資料

2.2 患者伴隨情況

15 例患者中，糖尿病患者4 例(26.67%)，高血壓患者6 例(40.00%)，5 例無全身系統(tǒng)疾病(33.33%)。眼科檢查示：9 例患者可見環(huán)形撕囊口不同程度縮小且偏心，前囊纖維增生、增厚、收縮，并與人工晶狀體粘連(60.00%)；2 例人工晶狀體囊袋復(fù)合體僅與少量懸韌帶相連(約30°)，懸垂于玻璃體腔中，坐位時裂隙燈下無法觀察到復(fù)合體(13.33%)；另有4 例患者人工晶狀體囊袋復(fù)合體完全脫位于玻璃體腔中，囊袋機化包裹人工晶狀體，位于視網(wǎng)膜前(26.67%)。

2.3 誘發(fā)因素

15 例高度近視眼晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位患者中，除1 例有搬重物史(6.67%)；其余14 例中發(fā)病均無明顯誘發(fā)因素(93.33%)。

2.4 術(shù)前眼部情況

完成常規(guī)內(nèi)眼術(shù)前相關(guān)檢查，全部患者均為高度近視眼。矯正視力為眼前指數(shù)～0.4；眼壓11～19 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均眼壓為13.6 mm Hg。術(shù)前B 超顯示：人工晶狀體脫位于玻璃體腔(圖1A、1B、1C)。部分患者眼底可見視乳頭斜入，視網(wǎng)膜豹紋狀改變，大片視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮(圖2A、2B)。

圖1 患者術(shù)前眼前節(jié)像。1A 患者(8 號)人工晶狀體脫位(紅箭頭)；1B 患者(10 號)人工晶狀體脫位于玻璃體腔(紅箭頭)；1C 患者(10 號)人工晶狀體脫位于玻璃體腔(紅箭頭)

圖2 患者(12 號)高度近視眼底改變。2A 右眼豹紋狀眼底及萎縮斑；2B 左眼豹紋狀眼底及萎縮斑

2.5 治療方法

15 例患者中，除3 例患者因自身經(jīng)濟原因未行手術(shù)治療外(20.00%)；2 例患者因眼軸32.80 mm 及30.93 mm 行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)，未懸吊人工晶狀體 (13.30%)；6 例患者行玻璃體切除聯(lián)合原人工晶狀體懸吊術(shù)(40.00%)；另外4 例患者因為術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出及眼內(nèi)光凝術(shù)，未懸吊人工晶狀體(26.70%)。12 例手術(shù)均順利，6 例人工晶狀體復(fù)位術(shù)后均無明顯的并發(fā)癥(表2)。

術(shù)中可見人工晶狀體囊袋明顯機化、皺縮，晶狀體囊袋赤道部直徑縮小，前囊混濁纖維化伴撕囊區(qū)面積縮小，環(huán)形增生纖維環(huán)寬度＞2 mm，人工晶狀體襻折疊壓迫至光學(xué)部表面，無法展平。脫位的人工晶狀體均為折疊型、軟性(圖3)。

2.6 術(shù)后眼部情況

術(shù)后1 周：視力眼前指數(shù)～0.5，眼壓為11～20 mm Hg，平均15.5 mm Hg。12 例手術(shù)患者視網(wǎng)膜均在位，6 例行人工晶狀體懸吊術(shù)患者的人工晶狀體位置正常(圖4)。

圖3 全麻下行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體取出術(shù)圖4 術(shù)后眼前節(jié)像。人工晶狀體位正

術(shù)后3 個月： 所有術(shù)眼術(shù)后視力均有不同程度的提高。視力眼前指數(shù)～0.7，眼壓為10～21 mm Hg,平均14.6 mm Hg。12 例手術(shù)患者視網(wǎng)膜均在位，6 例行人工晶狀體懸吊術(shù)患者的人工晶狀體位置正常，無偏位。無出血、視網(wǎng)膜脫離或繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥(表2)。

表2 15 例高度近視眼晚期自發(fā)性人工晶體囊袋復(fù)合體脫位治療情況

3 討論

人工晶狀體異位是白內(nèi)障術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，總發(fā)病率為0.2%～3%[2]，晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位并不常見，是指平穩(wěn)安全白內(nèi)障手術(shù)后多年因漸進性晶狀體懸韌帶斷裂和晶狀體囊袋收縮，引起人工晶狀體完全或不全脫位，發(fā)生平均時間為6.9～8.5 年[4-5]。如果患者存在懸韌帶松弛，尤其高度近視眼患者懸韌帶功能欠佳，占危險因素的19.7%[6]，并且人工晶狀體脫位發(fā)病時間會顯著提前。本研究顯示，高度近視眼患者晚期人工晶狀體脫位發(fā)生時間平均為5.4 年，與既往研究基本相符。

國外回顧性研究[7]發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后晚期的人工晶狀體脫位大多為囊袋內(nèi)脫位，約占87.9%。90%晚期自發(fā)性囊袋內(nèi)IOL 脫位多是由于漸進地晶狀體懸韌帶斷裂和晶狀體囊袋收縮[5]。常見原因有剝脫綜合征(占50%)[8-9]，高齡、高度近視、葡萄膜炎、外傷、既往的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、視網(wǎng)膜色素變性[10]、糖尿病、特異反應(yīng)性皮炎、既往閉角型青光眼急性發(fā)作[11]、結(jié)締組織病(如馬凡綜合征)等原因可以導(dǎo)致囊袋強烈收縮，再加上眼球轉(zhuǎn)動引起的向心力，最終導(dǎo)致人工晶狀體脫位。

囊袋收縮綜合征是白內(nèi)障晶體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，晶狀體前囊纖維化、囊袋收縮、撕囊區(qū)面積縮小的一種綜合征，可引起人工晶狀體位置偏移[12-13]，導(dǎo)致眩光、復(fù)視、屈光不正等。后房型人工晶狀體一旦脫位，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥及視力減退。以囊袋內(nèi)后房型人工晶狀體連同囊袋一起脫位于玻璃體腔內(nèi)最為多見。由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、人工晶狀體材料刺激、血-房水屏障及血-視網(wǎng)膜屏障的破壞等，手術(shù)中前囊下殘留的晶體上皮細胞[14]在各種炎性細胞介質(zhì)的刺激下，化生為纖維母細胞、肌纖維母細胞，增殖并產(chǎn)生膠原等細胞外基質(zhì)，使囊袋收縮[15]，并伴隨囊袋赤道部直徑縮小，當(dāng)囊袋收縮產(chǎn)生的向心力大于懸韌帶產(chǎn)生的離心力，向心力過強牽拉致懸韌帶斷裂。超聲乳化連續(xù)環(huán)形撕囊口小于5 mm 者容易發(fā)生囊袋收縮。結(jié)締組織病可以使懸韌帶更加脆弱，容易發(fā)生IOL 囊袋內(nèi)脫位。嚴(yán)重皺縮的囊袋還可能壓迫人工晶狀體襻，導(dǎo)致襻變形、彎曲，從抗囊袋收縮的角度考慮，硬襻型人工晶狀體優(yōu)于軟襻型，同理推論，非折疊型人工晶狀體優(yōu)于折疊型。由于高度近視患者囊袋大、囊膜松弛及玻璃體液化沒有支撐作用，可以利用張力環(huán)或人工晶狀體的支撐力，在植入張力環(huán)或人工晶狀體后再進行后囊膜拋光，以減少囊袋皺縮的發(fā)生率。

高度近視是晚期自發(fā)人工晶狀體脫位的常見危險因素，有研究[6]顯示，19.7%晚期人工晶狀體脫位患者中發(fā)現(xiàn)伴有高度近視。高度近視具有漆樣裂紋、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、黃斑區(qū)新生血管、后鞏膜葡萄腫等眼球?qū)用娴谋∽兒妥冃缘纫恍┑湫透淖儯叨冉曆蹜翼g帶纖維較正視眼需要支持更大的張力，眼軸增長，過度牽拉懸韌帶，懸韌帶纖維過度延長、彈性差，很易于發(fā)生斷裂從而引起人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位[16]。手術(shù)中應(yīng)注意保護懸韌帶的完整性，劈核時動作幅度無需太大，吸除皮質(zhì)時避免垂直方向抽吸，而應(yīng)為切線方向。

本研究手術(shù)統(tǒng)計顯示，眼軸短于30 mm、未引起視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的5 例患者，均行玻璃體切除聯(lián)合原脫位人工晶狀體懸吊復(fù)位術(shù)；而眼軸大于30 mm、未引起視網(wǎng)膜裂孔和脫離的2 例患者，人工晶狀體取出后未懸吊人工晶狀體。應(yīng)該考慮高度近視眼患者眼軸越長，眼球壁越薄，容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離和暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的可能，手術(shù)操作越多風(fēng)險越大，而且患者高度近視，即使植入人工晶體也多為零度或者負(fù)度數(shù)，對于視力矯正意義不大。選擇何種手術(shù)方式，不僅要結(jié)合患者病情，還要綜合考慮患者年齡、經(jīng)濟狀況及全身情況。

環(huán)形撕囊是囊袋收縮的危險因素，具有晚期人工晶狀體脫位危險因素的患者白內(nèi)障手術(shù)時，環(huán)形撕囊直徑不宜太小，太小的撕囊口容易形成前囊膜的纖維增殖，引起囊袋收縮，但也不能過大，容易造成人工晶狀體偏離軸心。手術(shù)中應(yīng)仔細徹底地清理前后囊膜的上皮細胞，減少增殖發(fā)生的幾率。此外,認(rèn)為高度近視眼患者中，合理應(yīng)用囊袋張力環(huán)對防止囊膜收縮綜合征的發(fā)生有一定價值。1991 年，Hara 等[17]首次把封閉式張力環(huán)實驗性植入晶狀體囊袋內(nèi)，維持囊袋圓形輪廓，解決晶狀體偏心和移位問題。現(xiàn)在使用的囊袋張力環(huán) (capsular tension ring，CTR)是一種開放的彈性環(huán)，植入囊袋后產(chǎn)生向外的支撐力，維持囊袋的正常形態(tài)，防止術(shù)后人工晶狀體瞳孔夾持、脫位、偏位及震顫，有利于視力恢復(fù)[18]。CTR 還有屏障和接觸性抑制的作用，防止晶狀體上皮細胞的增生與移行，防止囊膜混濁，減少后囊膜皺褶，因而降低后發(fā)性白內(nèi)障的形成[19]，也避免了因激光治療造成的懸韌帶損傷和增殖的發(fā)生，減輕了懸韌帶的負(fù)擔(dān)[20]。CTR 通過擴張囊袋赤道部支撐懸韌帶薄弱部位，使殘存的懸韌帶張力重新分布，保持囊袋的穩(wěn)定性[21]。高度近視眼白內(nèi)障手術(shù)中植入張力環(huán)的目的是為了抵抗囊袋收縮對懸韌帶產(chǎn)生的牽拉力，減輕懸韌帶負(fù)擔(dān)，防止懸韌帶斷裂，從而減少人工晶狀體脫位發(fā)生的可能性，但當(dāng)懸韌帶的支撐力不足時，最終仍然會發(fā)生IOL 脫位。部分患者植入張力環(huán)后如果后期人工晶狀體發(fā)生半脫位，程度較輕者可以行單點鞏膜縫合固定術(shù)。

為消除囊膜纖維化的發(fā)生，還應(yīng)進一步進行免疫學(xué)及藥理學(xué)治療。經(jīng)過積極手術(shù)治療后，保存的視力對于患者生活自理能力還是非常有意義的，手術(shù)治療能夠有效預(yù)防脫位人工晶狀體引起視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。對于高危人群，尤其高度近視眼患者，行白內(nèi)障手術(shù)時，要對懸韌帶結(jié)構(gòu)及功能進行評估，術(shù)中注意手術(shù)操作技巧、選擇合適的人工晶狀體、并合理應(yīng)用囊袋張力環(huán)，有助于減少晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位。由于本研究收集病例數(shù)較少，且為回顧性分析資料，今后還應(yīng)進行大樣本的前瞻性研究以明確上述多因素與晚期自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位的相關(guān)性。