基于臨床醫案的國醫大師唐由之用藥規律分析

夏秋芳，侯樂，張守康，陳欣然，李國正

唐由之教授是我國中醫眼科的學術帶頭人，在70 余年的臨床工作中，積累了豐富的經驗[1]。研究國醫大師臨床醫案，學習名中醫學術思想及經驗，對進一步發揮中醫治療眼科疾病優勢，增強中醫藥療效具有重要意義[2]。同時，挖掘中醫藥醫案數據的潛在價值[3]，使名老中醫“經驗”向“知識”轉化，在傳承研究中保持中醫特色基礎上，挖掘、驗證、再實踐名老中醫深層次的思辨規律意義重大。

本文通過運用現代信息技術和數據挖掘技術，挖掘唐由之教授的眼科臨床醫案，以傳承眼科學術思想與臨證經驗。采用頻數分析、聚類分析、關聯規則分析等統計分析數據挖掘手段，進行病-證、證-癥、病-法、證-法、病-方、證-方、病-藥、證-藥、癥-藥的關系發現，以基于圖論的網絡形式表示出病、證、癥、法、方、藥在各自網絡關系中的貢獻度，分析唐由之教授眼科臨床醫案處方用藥的病癥關系、綜合藥性、綜合藥味、綜合歸經等與中醫辨證思路密切相關的內容，以期量化中醫眼科“辨病辨證辨癥”論治方法的規律與經驗。系統總結了其在辨證、立法、遣方、用藥四個交互網絡中的思辨規律，傳承其眼科學術思想與臨證經驗，提高臨床療效，推動中醫眼科學術發展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩選出2012-2014 年中國中醫科學院眼科醫院唐由之教授的眼科門診臨床病歷共計231 份。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1) 唐由之教授親自診療的患者病歷；(2)中醫、西醫診斷規范齊全；(3)使用中藥治療。

排除標準：(1)診斷信息不詳；(2)未采取中藥治療；(3)重復中藥處方

1.3 數據提取與處理

使用Excel 軟件建立數據庫，將唐由之教授的231 診次臨床醫案，分別摘錄原始醫案、中醫病名、中醫證型、西醫病名、治法、處方名稱、中藥組成、中藥劑數。

1.4 研究方法

采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所研發的“古今醫案云平臺V1.5”對篩選出的醫案進行清洗、建庫、數據標準化、分析與挖掘。古今醫案云平臺由中國中醫科學院中醫藥信息研究所中醫藥大健康只能研發中心研制，該平臺整合目前常用的分析方法，如頻次統計、關聯分析、復雜網絡分析等[4]。

頻次統計：對年齡、疾病分布進行頻次統計；對藥物、歸經、藥性、藥味等進行頻次統計。

關聯分析： 挖掘過程就是發現大量數據中項集之間的關聯或相關聯系。支持度(support)、置信度(confidence)、提升度(lift)是主要參數的設置。當參數設置較大時，得出的規則會很少，不具有代表性；而當參數設置較小時，將會得出比變量多得多的規則，導致研究人員或領域專家又被淹沒在大量的規則里。所以選擇根據業務需求調節合理的參數設置。

聚類分析： 通過某種相似性測度計算節點之間的相似性，并按相似度由高到低排序，逐步重新連接各節點。

2 結果

2.1 患者一般情況分析

患者年齡主要集中在10～79 歲，其中40～49 歲患者人數最多(圖1A)。疾病分布：常見的疾病有視神經萎縮、年齡相關性黃斑變性、視網膜色素變性、屈光不正等，231 診次醫案數據中以視神經萎縮出現的頻次最高，為22 次(圖1B)。

2.2 用藥頻次分析

通過對231 診次醫案數據藥物進行分析，發現唐由之教授治療眼科疾病常用中藥有生黃芪、炙黃芪、丹參、枸杞子、當歸、覆盆子、白蒺藜、沙苑子、黃精、車前子等，其中生黃芪、炙黃芪、丹參應用頻次最高，分別為185 次、179 次、133 次，使用頻次≥30 次的前29 味中藥如(表1)。

圖1 唐由之臨床醫案患者年齡分布及前10 位西醫診斷疾病餅狀圖。1A 年齡分布圖；1B 疾病分布圖

表1 唐由之臨床醫案使用頻次≥30 次的中藥

2.3 中藥屬性統計

通過231 診次眼科醫案中所使用的中藥四氣分析可知，唐由之教授常用溫性藥物、平性藥物治療眼科疾病，231 診次醫案數據中溫性藥物應用頻次最高為623 次(圖2A)。使用的中藥五味的分析可知，多用甘味藥物，頻次最高為1562 次。中藥五味統計雷達圖(圖2B)。治療眼科疾病多用歸肝經、腎經、脾經、肺經的藥物，其中以肝經用藥頻次最高，為1446 次(圖2C)。

2.4 中藥聚類分析

對用藥頻次≥10 的46 味中藥信息項目進行聚類分析(圖3)，聚類方法取最長距離法，距離類型設置為平方歐氏距離。結果以距離為12 進行分組，可將上述藥物分為三組。具體分組如下：第一組為生黃芪、炙黃芪、丹參、當歸；第二組為白蒺藜、沙苑子、車前子、薄荷、覆盆子、金櫻子、楮實子、黃精、制首烏、枸杞子、菟絲子、山萸肉；第三組以歐氏距離為10 進行分組，又可分為兩組(a 組：茯神、地膚子、生地黃、熟地黃、川芎；b 組：其他)。

2.5 中藥關聯分析

通過對中藥的關聯分析可知，常用藥物組合為炙黃芪-生黃芪，丹參-生黃芪，當歸-丹參，生黃芪-枸杞子等，關聯分析結果中取置信度≥0.5，支持度≥0.4，提升度＞1(表2)。

2.6 診斷與中藥關聯分析

通過對診斷與中藥的關聯分析可知，唐由之教授治療視神經萎縮常用中藥有生黃芪、炙黃芪、丹參、枸杞子、熟地黃、當歸、覆盆子、菟絲子等，視網膜色素變性常用中藥有炙黃芪、丹參、黃精、制首烏、覆盆子、當歸、枸杞子等，分析結果中取置信度≥0.4，支持度≥0.03，提升度＞1 的結果(表3)。

圖2 唐由之臨床醫案處方統計雷達分析。2A 中藥四氣統計；2B 中藥五味統計；2C 中藥歸經統計

圖3 唐由之臨床醫案處方中藥的聚類分析

表2 唐由之臨床醫案處方中藥的關聯分析

續表

表3 唐由之臨床醫案處方中西醫診斷與中藥關聯分析

2.7 癥狀與中藥關聯分析

通過對癥狀與藥物的關聯分析可知，視物模糊與生黃芪、炙黃芪、丹參、枸杞子、當歸等藥物關系密切，關聯分析結果中取置信度≥0.26，支持度≥0.04，提升度＞1 的結果(表4)。

表4 唐由之臨床醫案中視物模糊與中藥關聯分析

2.8 藥物功效統計

通過對231 診次眼科醫案中所使用的中藥功效的統計分析可知，唐由之教授治療以此類疾病多用具有固精縮尿、明目、養肝明目、益氣補中、補益肝腎等功效的藥物。其中以固精縮尿功效藥物應用頻次最高，為253 次；明目功效藥物使用頻次241次；養肝明目功效藥物使用頻次227 次，益氣補中功效藥物使用頻次179 次，補益肝腎功效藥物使用174 次。

3 討論

著名全國名老中醫的臨床醫案對臨床疾病診療具有借鑒作用。國醫大師唐由之臨床眼科疾病方面具有獨特理論體系。古今醫案云平臺(V1.5)可以利用大數據分析方法系統分析用藥規律，從而科學評價中醫藥治療配伍規律，為進一步挖掘中醫理法方藥與疾病、證候、癥狀內在關系提供支持。

對唐由之教授231 診次眼科醫案中所使用的中藥進行分析發現,中醫藥治療眼科疾病使用頻次較高的前30 位藥物為生黃芪、炙黃芪、丹參、枸杞子、當歸、覆盆子、白蒺藜等。

四氣分析結果顯示，唐由之教授常用溫性藥物、平性藥物、微寒藥物治療眼科疾病，其中溫性藥物應用頻次最高。根據中醫四氣五味和張元素臟腑歸經理論：春溫屬木，溫性藥物歸肝經，“肝開竅于目”，眼科常用藥物多入肝經，故以溫性藥物為主。

五味分析結果顯示,唐由之教授多用甘味藥物、辛味藥物、苦味藥物，以甘味藥物頻次最高為1562次。“土生甘，甘生脾”，甘味藥物歸脾經，“肝受血而能視”，脾為后天之本,氣血生化之源，同時甘味藥物具有滋補和中、調和藥性的作用，因此眼病尤其是眼底病的治療中常應用甘味藥物以顧護正氣。辛味除有發散解表的作用外，還能行氣行血，即辛散，行氣藥、活血藥多具辛味，“目得血能視”“氣脫者目不明”。“火生苦，苦生心，心生血，血生脾”、苦味藥物能防止辛散過度；另“辛開苦降”“清陽出上竅，濁陰出下竅”，氣血正常運行，眼睛才能保持正常的生理機能。

張元素把五行理論與中藥四氣五味理論貫通，創新了氣味臟腑歸經，前述四氣五味的分析可以解釋肝經、脾經頻次高；“腎藏精，為先天之本”，“肝腎同源”，治療中多注重肝腎同調，因此治療眼病尤其是眼底病的藥物多入腎經。

對藥物聚類分析后發現,唐由之教授臨床醫案治療用藥主要有固精縮尿、明目、養肝明目、益氣補中、補益肝腎、潤腸通便等功效。對用藥頻次高的46味中藥信息項目進行聚類分析，分為三組,具體如下：第一組為生黃芪、炙黃芪、丹參、當歸；第二組為白蒺藜、沙苑子、車前子、薄荷、覆盆子、金櫻子、楮實子、黃精、制首烏、枸杞子、菟絲子、山萸肉；第三組為茯神、地膚子、生地黃、熟地黃、川芎。第一組是補氣生血活血的藥，“目得血能視”“氣脫者目不明”“有形之血不能速生,無形之氣當所急固”，故唐由之教授在臨床治療眼病中重視使用補益氣血藥物；第二組多為補益肝腎的藥物，子類藥居多，唐由之教授在治療老年性黃斑變性、視網膜色素變性等疾病過程中選用具有補益肝腎、益精名目功效的種子類藥物如枸杞子、菟絲子、車前子等，這些種子藥可使肝腎之陰、目之精血得補[4]。

通過關聯規則發現唐由之教授臨床醫案治療過程中常用藥物組合為生黃芪-炙黃芪；丹參-生黃芪；當歸-丹參；生黃芪-枸杞子等，對于生黃芪和炙黃芪聯用，唐由之教授治療先天性疾病、萎縮性疾病等常選用炙黃芪以增補益之力，外障眼病或內障眼病實證者常用生黃芪，取其藥性平和，載藥上行之效；若虛實兼雜亦可生炙黃芪并用以增強療效[5-6]。丹參-生黃芪,當歸-丹參的藥對主要強調補氣生血、活血化瘀聯用。藥物功效統計： 固精縮尿的藥物常兼有補益肝腎的作用，眼科用這些藥多取后面的功效，肝開竅于目，“肝腎同源”，眼科疾病治療中多注重肝腎同調。

中醫臨床診療是遵循理法方藥這一原則的，唐由之教授用藥規律溯本求源是因為其提出的“氣血理論”。“氣血理論”是中醫學重要的理論基礎之一，氣血是構成人體的基本物質，是臟腑、經絡等全身組織器官進行生理活動的物質基礎，眼作為全身重要的組織器官，因五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，必然與氣血關系緊密，從氣血辨證入手治療眼底血證，以調制氣血為其主要治則，每能力挽沉疴[7-8]。以“氣血理論”為指導應用于臨床診療中，形成了其獨特特色：理論-治法-處方-用藥的臨床診療思路，就像李杲的 “脾胃論-升陽瀉火法-補中益氣湯-黃芪、人參、炙甘草”一樣；唐由之教授臨床診療第二個特色是在臨床治療中根據相應的理論、治法結合臨床經驗也形成了較固定的藥對、藥組；第三，唐由之教授臨床診療藥物的四氣五味、歸經、功效之間是相關聯系的，從上述分析中可以看出部分功效交叉重疊，增抑有序，體現唐由之教授運用氣血理論治療臨床疾病的重要意義。由于知識水平和條件限制，本次研究未對藥量及臨床表現信息作進一步考慮，尚待進一步分析與驗證。