兒童糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎5例及文獻復習

王楊榮 汪希珂 馬秀琦 吳悅

(貴州省人民醫院兒科內分泌，貴州 貴陽 550002)

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的全身性慢性代謝性疾病，是多種病因所導致的胰島素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病。兒童糖尿病以1 型糖尿病 (T1DM)多見，是由于胰島素相對或絕對缺乏所造成的糖、脂、蛋白質代謝紊亂，約有20%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)為首發癥狀。DKA診斷的生化標準：血糖>11.1 mmol/L，靜脈血pH<7.3，或血HCO3-<15 mmol/L，酮血癥和酮尿癥[1]。急性胰腺炎(AP)是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點[2]。由于酮癥酸中毒部分患者也伴有不同程度的腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，因此當合并急性胰腺炎時容易漏診、誤診，應給予以高度重視。成人糖尿病合并AP臨床并不少見，但兒童DKA合并AP則相對較少，本文報道5例我科收治并救治成功的DKA合并AP患兒，結合相關文獻進行討論，以提高臨床工作者對此病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年3月至2020年3月在我院住院部診治的5例DKA合并AP患者的臨床資料。年齡3～13歲，其中男2例，女3例。

1.2方法 實驗室檢查在本院檢驗科完成，葡萄糖氧化酶法測定血糖，親和層析法測定HbA1c。酶偶聯法測定淀粉酶(AMs)，血AMS的正常值為25～125 U/L，尿AMS正常值為42～324 U/L。CT在我院醫學影像科進行。

2 結 果

2.1臨床表現 本組病例除DKA的表現外，還有以下特點：(1) 發病年齡小，均有糖尿病癥狀(口渴、多飲、多尿) 而未及時就診，發病前均無飲酒、暴食和膽石癥病史，其中1例有糖尿病史4年，2例有糖尿病史2年，1例有糖尿病史1+年，1例為初發。(2)發病時5例患者均有腹痛(多為上腹痛)情況，腹痛時間10～24 h，查體均有腹部壓痛，其中2例在入院時有腹痛，3例在入院后逐漸出現腹痛，查體腹部有反跳痛，完善血、尿淀粉酶檢查明顯升高，腹部CT胰腺有不同程度飽滿表現。

2.2實驗室檢查和特殊檢查 5例患兒入院時隨機血糖在16.1～33.3 mmol/L之間，HbA1c在13.4%～17.8%間。人院時二氧化碳結合力在5～7.3 mmol/L之間，動脈血pH值6.8～7.28之間，BE測不出～-10.3 mmol/L之間。5例患兒中僅有1例患兒抗酪氨酸磷酸酶抗體弱陽性，其余4例患兒抗谷氨酸脫羧酶抗體和抗胰島細胞抗體均陰性。病例1、4、5在急性胰腺炎發作期間，血AMS和(或)尿AMs 至少有一次超過正常值3倍以上，隨著DKA的糾正，血和(或)尿AMs逐漸恢復正常；病例2、3人院后多次測血AMS 和尿AMS，其最高值未超過正常高值的3倍。其他檢查：本組病例1、5的腹部CT檢查未顯示胰腺病變，亦無膽石癥和膽管擴張表現；病例2～4腹部CT顯示有胰腺豐滿或胰腺實質密度均勻減低等AP改變，無膽石癥和膽管擴張表現。病例1頸部B超提示雙側頜下腺、腮腺飽滿，血管增多。見表1～2。

表1 5例DKA合并AP患者入院時臨床和實驗室資料

表2 5例DKA合并AP患者入院后各項指標檢測結果

2.3治療與預后 病例1：入院后搶救成功，積極有效地糾正DKA，入院當晚出現頸部包塊伴疼痛，入院第3天出現深大呼吸，伴呼吸困難、氣促、意思模糊、煩躁不安，復查血、尿淀粉酶、CRP持續升高，考慮合并AP、流行性腮腺炎并腦膜腦炎？予暫禁食、持續胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑、生長抑素、抗生素等對癥支持治療，禁食期間血糖控制在5～20 mmol/L。病例2～5：入院后搶救成功，均積極有效地糾正DKA，予暫禁食、持續胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑、生長抑素、抗生素等治療，血、尿淀粉酶基本正常，腹部癥狀及體征好轉。禁食期間血糖控制在4～14 mmol/L。

病例1出院后隨訪24個月，未再發生急性胰腺炎，出院后一直予胰島素泵控制血糖，血糖控制欠佳，HbA1c在9.85%～12.25%之間，后5次因感染或DKA再入院，均治愈出院。病例2～5隨訪2～12個月無再發生急性胰腺炎，現均以胰島素治療，病例2、3、5空腹血糖控制在7～9 mmol/L之間，餐后血糖控制在11～13 mmol/L之間，病例4空腹血糖控制在4～5 mmol/L之間，餐后血糖控制在8～10 mmol/L之間，HbA1c在9%～12%之間。

3 討 論

DKA合并AP相對少見，尤其在兒童DKA中，Nair等[3]通過連續研究100例DKA患者中急性胰腺炎的發生率和發病機制發現，成年人DKA中有11%的患者合并急性胰腺炎，而只有2%兒童DKA合并急性胰腺炎。雖然血淀粉酶是急性胰腺炎的重要指標，但淀粉酶升高在兒童DKA中是非特異性的，尤其見于血糖控制不佳的患者，這并不等同于急性胰腺炎，因此，早期的識別和診斷急性胰腺炎也是臨床治療中的關鍵[4]。

結合5例患兒均有腹痛，其中病例1、4、5入院后查血淀粉酶和(或)尿淀粉酶至少有一次大于正常值上限3倍以上，病例2、3入院后多次測血AMS 和尿AMS最高值未超過正常高值的3倍，但影像學檢查有胰腺形態改變，可診斷AP。因兒童糖尿病合并酮癥酸中毒亦可表現為腹痛、嘔吐等類似急腹癥的臨床癥狀，若不做相關實驗室檢查排查，很容易造成漏診、誤診，后果將不堪設想，因此，在此建議兒童糖尿病合并酮癥酸中毒患兒入院后常規行胰酶檢查排除急性胰腺炎可能。DKA、急性胰腺炎以及高甘油三酯血癥之間的聯系，早在1980年幾例病例報道中被提及[5]。高甘油三酯血癥是常見的DKA并發癥，并且被認為是引起急性胰腺炎的常見觸發因素。血清淀粉酶升高的DKA患者中甘油三酯的水平常有不同程度的升高，且合并有急性胰腺炎的DKA患者甘油三酯水平升高更加明顯。在DKA患者中，嚴重的高甘油三酯血癥即使不使用降脂藥，經過補液糾正酮癥酸中毒等治療后，血脂亦有明顯下降[6]。本組資料中，5例DKA合并AP患兒，例1、例5入院后查總膽固醇升高，以甘油三酯升高為主，符合上述研究結果。

當DKA合并高脂血癥時，如果出現血、尿淀粉酶>正常值3倍，應當結合臨床情況(癥狀、體征及影像學檢查)考慮是否并發AP。治療DKA合并AP患兒，禁食是治療關鍵步驟，不僅有利于AP的治療，同時也降低了血脂。另外，禁食過程中，需要注意靜脈營養的支持，以保證糾正酮癥過程中所需的能量。生長抑素不僅可抑制胰液分泌，還可抑制胰高血糖素的分泌，輔助治療DKA[7]。在禁食條件下應盡快通過補液、小劑量胰島素治療糾正DKA，同時胰島素還通過激活脂蛋白脂酶，加速乳糜顆粒的降解而降低甘油三酯水平[8]；使用奧曲肽或生長抑素抑制胰腺外分泌、胰酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等治療AP以改善患兒預后。DKA可出現腹痛，而延遲診斷或漏診其他潛在的腹痛病因，DKA合并腹痛、高甘油三酯血癥的患兒應警惕伴發AP，完善胰酶檢測，及時治療并隨訪。