經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定對胸腰椎骨折患者Cobb角、ODI評分的影響

代文杰 李成 余海寧 路多 劉紀濤 李海濤 鳳豪

(漢中市人民醫院骨科，陜西 漢中 723000)

胸腰椎骨折于臨床中較為常見，其主要因外力因素所導致，多合并其他臟器損傷，臨床治療難度較大[1]。目前后路短節段椎弓根內固定術是臨床治療胸腰椎骨折最常用方式之一，但經臨床實踐發現，其術后易發生椎體高度丟失情況，且內固定易發生松動、脫落，故應用效果存有一定局限[2]。經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定術是于內固定基礎上對椎弓根骨缺損處進行植骨，以增強生物力學穩定性，促進傷椎愈合[3]。本文旨在探討經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定對胸腰椎骨折患者Cobb角、ODI評分的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2019年10月我院收治的胸腰椎骨折患者91例，經醫學倫理委員會批準，依據盲抽法分為對照組(n=44)與觀察組(n=47)。對照組男26例，女18例；年齡24～73歲，平均為(48.34±8.79)歲；T11椎骨折13例，T12椎骨折12例，L1椎骨折7例，L2椎骨折12例；因交通傷骨折21例，因墜落傷骨折11例，因重物砸傷骨折12例。觀察組男28例，女19例；年齡25～74歲，平均(49.62±8.91)歲；T11椎骨折14例，T12椎骨折11例，L1椎骨折8例，L2椎骨折14例；因交通傷骨折23例，因墜落傷骨折10例，因重物砸傷骨折14例。納入標準：均經X線片或CT或MRI證實為胸腰椎骨折；經檢查提示骨折塊侵入椎管面積與50%之下，且Cobb角不超過40°；均具有內固定手術指征；均知情本研究，且自愿簽署同意書。排除標準：合并椎弓根骨折；合并骨質疏松或骨腫瘤；腰胸段多處骨折；合并神經性損傷；合并感染性疾病；凝血功能障礙。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術前均完善相關檢查，且手術操作均由同一組醫師進行。對照組行后路短節段椎弓根內固定術治療，術中選用全麻方式，取患者俯臥位，使其腹部呈懸空狀，雙髖呈微屈狀，將傷椎作為手術中心，于患者背側皮膚正中做切口，并沿其雙側棘突部位切開棘突骨膜與腰背筋膜，其后剝離椎板骨膜，雙側椎板骨膜剝離范圍需于骶棘肌至橫突后側之內；待椎板骨膜充分剝離后，應用牽開器將骶棘肌向兩側推開，把3節椎板、棘突級椎間關節完全暴露出，其后根據患者影像學圖像，清除內陷椎板骨塊，減少椎管內壓力，并對骨折處進行復位；復位結束后，以椎板開窗法探測椎管內情況，若椎管前臂骨折復位效果不佳，則應用“L”型神經剝離器進行再次修復，將剝離器放置于硬膜囊前側，根據骨折復位情況適當進行錘擊與敲打，促使骨折端完好復位，并減輕脊髓及神經壓迫；待患者椎體高度與脊柱生理彎曲恢復后，于C型臂X線透視下于傷椎上下椎體處置入2枚椎弓根螺釘，椎弓根螺釘長度達椎體空隙最佳，并安裝全套椎弓根固定系統固定；固定結束后，實施常規橫突與關節突植骨操作，適當剝離椎旁肌肉，選取椎管減壓切除骨，將其修建成顆粒狀置于橫突與關節突處，并適當清除小關節突關節囊，促使植入骨融合外側椎小關節，術畢，常規引流、縫合切口。觀察組行經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定術治療，椎弓根內固定操作流程與對照組相同；于固定后，將預彎后的連接棒安裝好，并適當鎖緊螺釘，確保螺釘與連接棒不滑動即可，其后對傷椎椎弓根進行鉆孔，孔徑需與椎弓根直徑大小相當；撬撥復位椎體骨塊后，選取適宜自體骨進行修剪，由椎弓根釘道將自體骨填塞至傷椎椎體內骨缺損處；待骨缺損處填塞充實后，對自體骨進行卡壓，使植骨骨質夯實，并應用攻絲錐適當擴增植骨通道，其后置入骨粒填充骨道；待植骨區緊密填塞后，對孔進行封口，并于C型臂X線透視下觀察植骨、復位效果，滿意后將螺母緊固，鎖緊連接棒，恢復患者脊椎生理彎曲，術畢，常規引流、縫合切口。兩組術后均予以3～5 d抗生素抗感染，并要求其臥床4～6周，其后根據患者骨折恢復情況，適當進行早期康復訓練。兩組術后均進行為期半年的康復隨訪。

1.3觀察指標 于術前、術后6個月，對患者進行X線片檢查，記錄兩組椎體的高度與后凸Cobb角變化；應用Oswestry功能障礙指數(ODI)[4]量表評估兩組腰背功能，得分與腰背功能呈反比；隨訪6個月后，以Anjarealla法評估兩組骨性融合情況，并計算骨性融合率(骨性融合率=堅強融合例數/總例數×100%)，記錄兩組隨訪期間內內固定松動、脫落、折斷等發生情況，計算內固定失敗率(內固定失敗率=內固定總失敗例數/總例數×100%)。

2 結 果

2.1椎體高度恢復情況與后凸Cobb角 術后6個月，兩組椎體前緣與后緣高度比均較術前升高，后凸Cobb角較術前降低，且觀察組較對照組變化顯著(t=11.026、9.998、12.668，P<0.05)。見表1。

表1 兩組椎體高度恢復情況與后凸Cobb角比較

2.2ODI評分 對照組ODI評分術前(26.62±2.34)分、術后6個月(13.46±2.04)分，觀察組ODI評分術前(26.63±2.41)分、術后6個月(8.12±2.01)分。兩組術后6個月ODI評分均較術前降低(t=28.119、40.437，P<0.05)，且觀察組較對照組低(t=12.574，P<0.05)。

2.3骨性融合率與固定失敗率 對照組堅強融合例數為37例，內固定失敗(內固定松動4例，脫落3例，折斷1例)，骨性融合率為84.09%，固定失敗率為18.18%，觀察組堅強融合例數為46例，內固定失敗(內固定松動1例，脫落1例，折斷0例)，骨性融合率為97.87%，固定失敗率為4.26%。觀察組骨性融合率高于對照組，固定失敗率低于對照組(χ2=5.383，4.506，P=0.020，0.034)。

3 討 論

后路短節段椎弓根內固定術是目前臨床治療胸腰椎骨科常用外科手術之一，其通過撐開、加壓傷椎上下椎體，利用前后韌帶夾持作用，以達到復位骨折端，促進傷椎愈合目的，但其難以有效修復骨小梁結構，縮小椎體骨質間間隙，且易出現“懸掛效應”，故術后固定節段椎弓根易發生位移、松動、脫落情況，故應用效果有限[5]。同時經臨床實踐發現，較少植骨量及有限操作空間易影響骨吸收，導致骨性融合率較低，進而影響傷椎恢復情況。本文結果顯示，觀察組術后6個月椎體前緣與后緣高度比、骨性融合率較對照組高，后凸Cobb角、ODI評分、內固定失敗率較對照組低，表明經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定術可有效縮小凸Cobb角，促進傷椎恢復，改善腰背功能，降低固定失敗率。分析原因在于，經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定術術中利用自體骨充分填充骨缺損處，可提高傷椎前柱與中柱穩定性，進而可促進骨折端愈合，且較少骨縫隙利于穩定固定節段椎弓根平衡性，進而減少固定失敗發生情況，同時術中由關節突及椎板修建下的骨碎塊即可充分填充骨缺損處，無須再次取自體髂骨，故對脊椎神經功能影響較小，利于改善腰背功能[6]。但本研究尚未探討兩組圍術指標差異及遠期療效，且入選樣本量較少，故研究結果存有一定局限，而臨床仍需增加樣本量進行再次探究，以證實本研究結果真實性。

綜上所述，胸腰椎骨折患者經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定治療后可有效縮小Cobb角，降低ODI評分，促進椎體高度恢復，提高骨性融合率，減少內固定失敗情況。